Transcription
JPPP/009Borang ini adalah PERCUMACop PenerimaanJabatanJABATAN PELESENAN DAN PEMBANGUNAN PENJAJADEWAN BANDARAYA KUALA LUMPURTingkat 4, 5 & 9, Menara DBKL 2, Jalan Raja Laut, 50350 Kuala LumpurTel : 03-20282000 Faksimili : 03-26923028https://elesen.dbkl.gov.my : emel : [email protected] PERMOHONAN PEMBAHARUAN LESENBorang ini hendaklah diisi dengan terang dan jelas. Permohonan yang lengkap beserta dokumenlampiran yang diperlukan sahaja akan diterima dan diproses. Permohonan yang tidak mengikut syaratyang ditetapkan tidak akan dipertimbangkan.KATEGORI LESENPremis / KompositIklan Papan TandaPelelongPenjajaTempat Letak Kereta PersendirianBUTIRAN PERMOHONAN1. No. Fail : .2. Nama Pemohon : .3. No. Kad Pengenalan : .4. Alamat Surat menyurat : . 5. No. Telefon : .PERAKUAN PEMOHON1. Saya akui bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar. Saya berjanji akan mematuhi segalasyarat dan peruntukan undang-undang yang berkenaan dalam pengeluaran lesen.2. Saya bersetuju sekiranya maklumat yang diberi adalah palsu atau saya gagal mematuhi syarat-syaratpengeluaran lesen, Datuk Bandar Kuala Lumpur berhak untuk membatalkan permohonan lesen ini. Tandatangan pemohon danCop Syarikat / PerniagaanTarikh Permohonan: .
DOKUMEN LAMPIRAN11 salinan kad pengenalan / passport pemohon21 salinan lesen terdahulu31 salinan resit cagaran (Jika berkaitan)4Lain-lain Dokumen sokongan mengikut jenis lesen :JENIS LESENPremis/KompositPenjajaPaparan IklanLuarDOKUMEN LAMPIRAN YANG DIPERLUKANSurat sokongan dari Jabatan Perancangan BandarayaSurat sokongan kelulusan pelan bangunan dari Jabatan KawalanBangunanSurat sokongan dari Sururhanjaya Syarikat MalaysiaSurat sokongan dari Jabatan Bomba dan PenyelamatSurat sokongan dari Polis DiRaja MalaysiaSurat sokongan dari Jabatan Kesihatan dan Alam Sekitar, DBKLSalinan Kad Kesihatan pekerja/pengurut dari Jabatan Kesihatandan Alam Sekitar DBKL yang masih belum tamat tempoh(bagi aktiviti perniagaan Kecantikan dan Kesihatan)Surat sokongan persatuan/penganjur (Bagi lesen penjaja bazarjumaat/Penjaja Beredar)Salinan Kad Suntikan Thypoid yang masih belum tamat tempoh(bagi yang menjalankan aktiviti jualan makanan)Iklan Paparan SementaraSurat kebenaran pemasangan iklan atau salinan perjanjianpenyewaan dan Salinan GeranIklan Tapak Bina Salinan Kelulusan permit hoarding daripada Jabatan KawalanBangunan Salinan perintah pembangunan (DO) daripada JabatanPerancangan Bandar Gambar Lokasi pemasangan iklanPelelongTempat LetakKeretaPersendirian Polisi Insurans Perlindungan Awam (Mengikut tempoh lesen)Iklan Petunjuk Arah Salinan surat kelulusan permit daripada Jabatan KejuruteraanAwam dan Pengangkutan BandarIklan ntas/Pillarwrap/Hentian Bas/Teksi Gambar Lokasi pemasangan iklan Polisi Insurans Perlindungan Awam (Mengikut tempoh lesen) Surat Perakuan struktur paparan iklan yang disahkan olehJurutera yang Bertauliah Surat kebenaran pemasangan iklan atau salinan perjanjianpenyewaan (Billboard/Unipole/Langit/Dinding/LED1 salinan Pendaftaran Syarikat / Perniagaan / Pertubuhan(Borang 9 & 49 atau Borang D beserta maklumat perniagaan &pemilik)*Sekiranya terdapat pertukaran nama syarikat 1 salinan polisi insurans (public liability) yang masih dalamtempoh sah Surat kebenaran/pengesahan terkini daripada tuan punyabangunan (jika menyewa) atau geran (jika milik sendiri)
5. Lain-lain dokumen berkaitan:BilDokumen
JABATAN PELESENAN DAN PEMBANGUNAN PENJAJADEWAN BANDARAYA KUALA LUMPURPEMERIKSAAN KESIHATAN UNTUK PEKERJA PUSAT KESIHATAN / SPA / PERKHIDMATAN URUT/REFLEKSOLOGI DAN LAIN-LAIN AKTIVITI KESIHATAN DAN KECANTIKANPERSETUJUAN DAN KEBENARANDengan ini saya(Nama Pekerja)No Kad Pengenalan / No Paspot bersetuju dan membenarkanDr. dari untuk :(Nama Pengamal Perubatan)( Nama Klinik)i.Menjalankan pemeriksaan kesihatan termasuk menjalankan apa-apa ujian termasuk ujian darah,urin dan x ray ke atas diri saya seperti yang diarahkan oleh pihak Datuk Bandar Kuala Lumpur.ii.Memberi dan mendedahkan rekod /laporan kesihatan saya kepada pihak Datuk Bandar KualaLumpur dan mana-mana pihak yang lain yang diminta oleh pihak Datuk Bandar Kuala Lumpur,Disaksikan oleh :Tanda Tangan PekerjaTanda Tangan PengamalPerubatan yang memeriksaNama :TarikhNo Pendaftaran MMC :Cop Klinik(Nama Klinik /Alamat /No telefon)
LAPORAN KESIHATAN OLEH PENGAMAL PERUBATANSaya telah memeriksa No KP / Pasport(Nama Pekerja)dan mendapati :1. Mempunyai penyakit kulit yangberjangkitTidak2. i) Ujian Saringan HIVNon ositifi) HBs AgNegatifPositifii) HBs AbNegatifPositifii) Ujian Pengesahan HIV3. i) Ujian VDRLii) Ujian TPHA4.Ya(Jika ya, sila nyatakan)JIka ujian sarinaan HIV reaktif,sila lakukan ujian pengesahanHIV 2(ii)JIka ujian VDRL positif, silalakukan ujian TPHA 3(ii)Ujian saringan Hepatitis BDengan ini saya mengesahkan dari pemeriksaan dan ujian darah di atas, beliau didapati :i.Tidak mengidap penyakit kulit berjangkit, HIV, Sifilis dan Hepatitis Bii.Mengidappenyakit:Nota :1. Sila tandakan dalam ruang kotak yang berkenaan.2. Laporan ujian darah untuk dari makmal untuk perkara (2), (3) dan (4) hendaklah disertakan bersama borang ini.3. Pengamal perubatan hendaklah melaporkan penyakit HIV, siflis dan Hepatitis B mengikut Seksyen 10, Akta Pencegahan Dan PengawalanPenyakit Berjangkit 1988 menggunakan borang notifikasi berkaitan.Tandatangan Pengamal PerubatanNama Pengamal PerubatanCop Klinik(Nama Klinik /Alamat /No telefonNombor Pendaftaran MMC
LAPORAN KESIHATAN OLEH PENGAMAL PERUBATAN Saya telah memeriksa _ No KP / Pasport _ (Nama Pekerja) dan mendapati : 1. Mempunyai penyakit kulit yang berjangkit Tidak Ya (Jika ya, sila nyatakan) 2. i) Ujian Saringan HIV JIka ujian sarina Non reaktif Reaktif an HIV reaktif,
