Transcription

Dr. med. Jun-Young JungFacharzt für AllgemeinmedizinAusschnitt von Vorträgen aus verschiedenen Foren undQualitätszirkeln

AblaufsübersichtVorstellung des Referenten-4Grunddaten über Gefäßuntersuchung (Pulswellenanalyse/APG)-CVD-Stratifikation (allgemein)-7-CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)-9-Gefäßuntersuchung, Messmethodik von PWA- 15-Gefäßuntersuchung, Studienlage von PWA- 19-Pulswellenanalyse, Fallbeispiel- 22-Pulswellenanalyse, Auswertung und Abrechnung- 252

AblaufsübersichtGrunddaten über HRV- 29-Einsatzgebiet u.a. in Neurologie und Psychotherapie - 31-Literatur- 38-Messmethodik- 39-Fallbeispiel- 44-HRV nur durch EKG?- 45-Auswertung und Ergebnis- 46-Therapie- 49-Abrechnungsmöglichkeit- 50Komorbidität- 51Zusammenfassung- 523

Vorstellung des Referenten Studium UKE HamburgMoorfields Eye Hospital LondonSeoul National University Clinic, ChirurgieUniversitätsaugenklinik EppendorfJules-Stein-Eye Institute Medical School (UCLA)Medical School (UCLA), Los Angeles, InnereMedical School University of California San Diego, InnereTCM-Klinik Bad Kötzting s Parsberg, InnereAlbertinenkrankenhaus Dissen, InnereKlinikum St. Georg G-M Hütte ChirurgieDiabetologische Schwerpunktpraxis Dr. Beier G-M HütteParacelsus-Klinik Osnabrück Hausdienst4

Vorstellung des ReferentenAllgemeinmedizin Praxis Dr. Jung in Twist5

Vorstellung des Referenten6

CVD-Stratifikation (allgemein)7

CVD-Stratifikation (allgemein)ARRIBA8

CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)Steifigkeit der Arterie9

CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)Steifigkeit der Arterieelastischsteif10

CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)Methoden zur Messung der Steifigkeit der ArterieDie Messung der Pulswellengeschwindigkeit (PWV) ist allgemeinakzeptiert als die einfachste, robusteste und am bestenreproduzierbare Methode zur nicht invasiven Bestimmung derSteifigkeit von ArterienSeit 2007 empfiehlt die Europäische Hypertonie-Gesellschaftin ihren Leitlinien die Messung der „pulse wave velocity“ (PWV)als Biomarker und Endorganschaden-BeurteilungMancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. Guidelinesfor the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1811

CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)Methoden zur Messung der Steifigkeit der Arterie12

CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)Methoden zur Messung der Steifigkeit der Arterie-Aortale Pulswellengeschwindigkeit mit invasivemDruckkatheter (an Herzkathetern befestigte Mikromanometer)-Carotido-femorale Pulswellengeschwindigkeit(Mit Mechanotransducern oder Applanationstonometerntranskutane Druckkurven an Arteria carotis communis und der rechtenFemoralarterie)-Die Phasenkontrast-MRT13

CVD-Stratifikation (Gefäßsteifigkeit)Methoden zur Messung der Steifigkeit der Arterie-Stop flow Methode (Reflektionsmethodik)-Finger-Plethysmografie, Photoplethysmographie (PPG) :Über Pulswellenanalyse lässt sich die Gefäßsteifigkeit ablesen14

Gefäßuntersuchung, Messmethodik von PWAPlethysmografie (griech. plethys Fülle, graphein schreiben)Messverfahren über Volumenschwankungen einesKörperteils oder Organs.Verwendung z. B. als: Finger-Plethysmografie zurDigitalen Messung des Finger-Gefäßvolumens imPulsverlauf.15

Gefäßuntersuchung, Messmethodik von PWA(PWA Pulswellenanalyse)VolumenZeit Pulswellen-Kurve16

Gefäßuntersuchung, Messmethodik von PWA17

Gefäßuntersuchung, Messmethodik von PWAFinger-Plethysmografie, Photoplethysmographie (PPG)Weitere Namen von der Pulswellenanalyse APG (AcceleratedPhotoplethysmography) „Beschleunigte Pulskurve“ gibt essonst noch?Für die zweite Ableitung gibt es außer der APG noch zwei weitereBezeichnungen in der englischen Literatur :-second derivative of photoplethysmogram (SDPTG)-second derivative of digital volume pulse (SDDVP)18

Gefäßuntersuchung, Studienlage von PWA19

Gefäßuntersuchung, Studienlage von PWA20

Gefäßuntersuchung, Studienlage von PWABreakthrough in ClinicalCardiology:In-Office Assessment withPulse Wave Velocity (PWV) andDigital Pulse Analysis (DPA)by Brian Scott Peskin, BSEE, with Robert Jay Rowen, MDTOWNSEND LETTER – MAY 2010: 80- 8621

Pulswellenanalyse, Fallbeispiel Ein 59 jähriger Pat.: Nichtraucher, Hypercholesterinämie,ARRIBA 7,7 % nicht schlecht bei Durchschnittswert vonMännern gleichen Jahrgangs 10,4 %. Unter 20%! Bei Gesundheitsuntersuchung der Gefäßuntersuchung - überschlechtes Ergebnis Angiologische Untersuchung bei Kardiologie- Carotis-Sklerose Plaques mit EinnahmeEmpfehlung von ASS 100 Statinen22

Pulswellenanalyse, Fallbeispiel23

Pulswellenanalyse, FallbeispielMit Pulswellen-Analyse im Vergleich zu ohne - eine unerwarteteDiagnostik-Steigerung mit deutlicher Senkung deskardiovaskulären Risikos!24

Pulswellenanalyse, Auswertung und Abrechnung25

Pulswellenanalyse, Auswertung und e1: Blutzirkulation undArterienstatus sehr gut!Stufe2: Blutzirkulation undArterienstatus ist gut,jedoch leichte GefäßwandVerdichtung ist zu sehen.Stufe3 4: Blutzirkulation undArterienstatus fängt an, sich zuverschlechtern und Gefäßwandverdichtung beginnt.Grad der Gefäßelastizität: Analysiert die Blutzirkulation ,und die Gefäßelastizität.Es entdeckt frühe kardiovaskuläre Erkrankungen wieAtherosklerosis und periphere Durchblutungsstörungen.Altersbezogene, gruppenspezifische BewertungAE Elastizität der großen ArterienPE Elastizität der peripheren GefäßeStufe5: Blutzirkulation undArterienstatus ist schlecht undGefäßwandverdichtungverschlimmert sich.Stufe6 7: Blutzirkulation undArterienstatus ist sehr schlechtund Gefäßwandverdichtungist ernsthaft.26

Pulswellenanalyse, Auswertung und Abrechnung27

Pulswellenanalyse, Auswertung und AbrechnungAbrechnungsempfehlung unter„GOÄ 2017 Kommentar, Hermanns, Filler“GOÄ-Analogziffer A637Pulswellenlaufzeitbestimmung(1,8 fach 23,82 )28

Grunddaten über HRVHRV?Die Herzratenvariabilität gibt Hinweis auf die Fähigkeiteines Menschen, Frequenz des Herzrhythmus zu verändern.Aus dieser Fähigkeit kann man unter anderem dieFunktionsfähigkeit des Vegetativen Nervensystems ableiten.Der Ist-Zustand von Parasympathikus und Sympathikusspiegelt auch den Zustand von Yin und Yang wider.Wird auch als »EKG der Neurologie« bezeichnet.29

Grunddaten über HRVRR-Abstand kann voneinander unterschiedlich starkabweichen0.8 - 1.0- 0.9 - 1.0 (sec)845 - 1049 - 911 - 1023 (msec)30

Grunddaten über HRV, Einsatzgebiet Nutzung im Gesundheitssektor und im Sport.Sport :Einsatz bei Wohlfühl-Sportler zur Feststellung einerDysregulation des vegetativen Nervensystems-dort auch nach Trainingsphase Erfolgskontrolle-Bei Leistungssport die Verbesserung der Leistungsfähigkeit durchErkennen von Übertraining und Untertraining und Erkennungvon Ventilatorischer Schwelle (VT)Im Gesundheitssektor zunächst die weniger lebensgefährlichen unklarenBeschwerdebilder, die von Vegetative Dystonie bis zur Psychosomatik reicht.31

Grunddaten über HRV, EinsatzgebietVegetative Dystonie, also mit einer Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems undSomatisierungsstörungen mit unklaren körperlichen Beschwerden- Schlafstörungen- Herz-Kreislaufproblemen- Druckgefühl in der Herzgegend- Kopfschmerzen und andere Arten von Schmerzen wie:Gesichtsschmerzen, Bauchschmerzen bzw. Krämpfe im Bauchraum, Rückenschmerzen,Gelenkschmerzen, Schmerzen in Armen und Beinen, Schmerzen bzw. Missempfindungen beimSex, Schmerzen beim Wasserlassen, schmerzhafte Menstruation- Brennen in der Brust und im Bauchraum- Schwindel- Durchfall, Verstopfung und andere Symptome aus dem gastrointestinalem Bereich wie:Schluckbeschwerden, Kloßgefühl im Hals, Völlegefühl und Blähungen, Druckgefühl im Bauch,Aufstoßen, Luftschlucken (Aerophagie), Schluckauf, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe und Kribbelnim Bauchraum, Bauchkrämpfe, Flüssigkeitsaustritt bzw. Schleim aus dem Anus,32

Grunddaten über HRV, Einsatzgebiet- vermehrtes Schwitzen- erhöhter oder erniedrigter Pulsschlag- leichtes Zittern der Hände- krankhaftes Erröten- Ohnmachtsanfälle- Über- und Untergewicht- Anorexie und Bulimie- Mundtrockenheit- schlechter Geschmack und belegte Zunge- Schweißausbrüche (heiß oder kalt)- Atemnot ohne Anstrengung- außergewöhnliche Müdigkeit bei geringer Anstrengung, Muskelschwäche,Lähmungsgefühl- Flecken und Farbänderungen der Haut- Unverträglichkeit verschiedener Speisen und Lebensmittel (neuaufgetreten)33

Grunddaten über HRV, Einsatzgebiet- Stimmverlust oder Flüsterstimme- unregelmäßige Menstruation- Verlust des Berührungs- und Schmerzempfindens34

Grunddaten über HRV, Einsatzgebiet Starke Nutzung gerade in der Diabetologie bezüglich diabetischer Neuropathie:HRV Reduktion - autonome diabetische Neuropathie KHK im Allgemeinen- Risikostratifikation zum Reinfarkt und plötzlichem Herztod bei Z.n.Herzinfarkt Neurologische Erkrankungen- Depression, Epilepsie, Schizophrenie, Angst- und Panikstörung35

Grunddaten über HRV, EinsatzgebietAls Beispiel Depression: Bei Patienten mit Depressionen ließen sich neben einer erhöhten Herzfrequenzeine verminderte HRV nachweisenHughes JW, Stoney CM.: Depressed mood is related to high-frequency heart rate variability during stressors.Psychosom Med 62 (2000) 796-803 psychotherapeutische Betreuung - deutliche Erhöhung der HRV- innerhalb der Therapie könnte die HRV-Analyse als Therapieverlauf undbiologischer Indikator zur Diagnosestellung und zur Therapieauswahl eingesetzt werdenCarney RM, Freedland KE, Stein PK, Skala JA, Hoffman P, Jaffe AS: Change inheart rate and heart rate variability during treatment for depression in patients withcoronary heart disease. Psychosom Med 62 (2000) 639-647 Depression geht einher mit einer Störung der Herzfunktion - Herzkranke beizusätzlicher depressiver Erkrankung bieten ein erhöhtes Sterberisiko ! - Komorbidität36

Grunddaten über HRV, Einsatzgebiet37

Grunddaten über HRV, LiteraturIm Internet:-Hottenrott , K (2002): Grundlagen zur Herzfrequenzvariabilität undAnwendungsmöglichkeiten im Sporthttp://t1p.de/MaxPuls-HRV-Hottenrott-Kleines ger, HerzratenvariabilitätDas HRV-Praxis-LehrbuchISBN 978-3-7089-1495-4-Herzfrequenzvariabilität: Grundlagen – Methoden –Anwendungen6. Internationales HRV-Symposium am 2. November2013 in Halle (Saale)ISBN 978-3-88020-609-038

Grunddaten über HRV, MessmethodikZeitablaufFrequenz- Mean HR (DurchschnittsHerzrhytmus )- TP (Total Power)- VLF(Very low frequency)- LF (Low frequency)- HF (High frequency)- LF/HF ratio- RR (Abstand 2 Herzschläge)- SDNN (Standard DeviationNormal to Normal)ZeitanalyseFrequenzanalyse39

Grunddaten über HRV, MessmethodikZeitanalyseFrequenzanalyse- Mean HR- TP (Total Power)- RR (Abstand zweier- VLF(Very low frequency)Herzschläge)- SDNN(Standard DeviationNormal to Normal)- LF (Low frequency)- HF (High frequency)- LF/HF ratio40

Grunddaten über HRV, Messmethodik1. SDNN (Standard Deviation Normal to Normal)- Streuungsmaß um den Mittelwert der Intervalldauer RR- Je höher die SDNN desto höher die HRVStandardDeviationMean HR(Durchschnitts-HR)41

Grunddaten über HRV, Messmethodik1) HRV Tachogram: je gesünder desto unregelmäßigerund komplexergesundungesund42

Grunddaten über HRV, MessmethodikgesundungesundTP MangelVLF MangelLF MangelHF Mangel- Schwäche desANS(Autonomen NS)Endokrinolog.ThermoDysregulationund Dyspnoe- Energiemangel- Müdigkeit- Schlafmangel- Kraftlosigkeit- Körper-Schwere- Stress- Altern- Elektro-kardialeInstabilität- Verdauungsschwierigkeit- Schwäche derStress-Resistenz43

Grunddaten über HRV, FallbeispielPat. 36 Jahre, Adipositas, PrivatversicherungBei Gesundheitsuntersuchung Pulswellenanalyse HRV- sehr niedrige SDNN (niedrige Aktivität des VNS)- niedrige HF- Nachfrage auf Sorge- Depression im frühen Stadium diagnostiziert undfrühzeitig Therapie eingeleitet44

HRV nur durch EKG?Muss HRV immer mit EKG-Nutzung geschrieben sein? - NeinDie Fingerplethysmographie-HRV-Messgeräte korrelieren fast gleichwertigmit den EKG-HRV-Messgeräten in der Ruhe-MessungNICHOLAS D. GIARDINO, PAUL M. LEHRER, and ROBERT EDELBERGPsychophysiology, 39 2002, 246–253„In both studies, high correlations were found between FP-derived and ECG-derivedband variance for high and low frequency HRV at rest.”“In beiden Studien war eine hohe Korrelation zwischen Finger-plethysmographischeund EKG erstellte HRV bezüglich der HF und LF in Ruhe”„Thus, FP may be adequate for determining HRV at rest”„Somit kann Fingerplethysmographische ausreichend sein, um HRV in Ruhezustandzu bestimmen“45

Grunddaten über HRV, Auswertung und Ergebnis46

Grunddaten über HRV, Auswertung und ErgebnisHRV ERGEBNIS-AUSWERTUNGHERZRATEN-VARIABILITÄT (HRV):Herzratenvariabilität ist die Variabilität der Herzfrequenz.Bei gesunden Menschen ist die Variation der Herzfrequenz sehrhoch und bei kranken Menschen sehr niedrig, also flach.Die Herzratenvariabilität gibt Hinweis auf die Fähigkeiteines Menschen, Frequenz des Herzrhythmus zu verändernund aus dieser Fähigkeit kann man unter anderem dieFunktionsfähigkeit des Vegetativen Nervensystems ableiten.Sympathikus (SNS) die aktivierende Komponente des AutonomenNS. Parasympathikus (PNS) steht für die hemmende und dasSystem in Ruhe versetzende und regenerierende Komponente.Eine gesunde Person hat ein ausgewogenes Autonomes NS.ANALYSE ÜBER FREQUENZ:GesundUngesundTP: Total Power, Summe ausVLF LF HF Frequenzen.VLF: Very Low Frequency.LF: Low Frequency.HF: High Frequency.Mangel von TP: Schwäche des ANS(Autonomen NS).Schwäche der Stress-Resistenz.Mangel von VLF: Endokrinologische und Thermo-Dysregulation des Körpers.Mangel von LF: Energiemangel, Müdigkeit, Schlafmangel, Körper-Schwere.Mangel von HF: Chronischer Stress, Altern, Elektro-kardiale Instabilität ,Depression.Durchschnittliche Herzfrequenz:Die normale Herzfrequnez eines Erwachsenenbeträgt 60 90 bpm.Abnormale Herzfrequenz: Der Rhytmus weicht vomNormalstatus dtl. ab und kann durch Bewegung währenddes Testes oder Arrhythmia entstehen.Falls diese Abnormalität mehr als 5 mal auftritt, dann sollteder Test wiederholt werden. Falls die Testperson überPalpitation, Luftnot oder anderes Unwohlsein berichtet - genauere weitere Untersuchungen indiziert.Aktivität des VNS: Es zeigt uns die Aktivität desAutonomen NS und seine Regulationsfähigkeit!Wichtiger Parameter! Große Korrelation zu TP und SDNN.Grad der Erschöpfung: Es zeigt den Müdigkeitsstatusund Verlust der Energie durch den Stress.Grad der kardialen Stabilität:Es kann durch chronischenStress herabgesetzt werden und niedrige kardialeStabilität kann kardiale Schäden anzeigen.Gleichgewicht des Vegetativen NS: Zeigt den aktuellenKurzzeitstatus an.Physischer Stress: Es zeigt die körperliche Belastung.Psychischer Stress: Es zeigt die psychische BelastungStresstoleranzfähigkeit: Es zeigt den Grad der psychischenBelastbarkeit anSNS & PNS : Verhältnis von Sympathikus und ParasympathikusDas Verhältnis zwischen Sympathikus und Parsympathikus solltezwischen 6:4, 5:5 oder 4:6 sein. Es ist im Allgemeinen alters- undgeschlechtsspezifisch.Zu hohes SNS zeigt Nervosität an und zu hohes PNS steht fürDepression, Lethargie oder Fehlen von Willenskraft.47

Grunddaten über HRV, Auswertung und Ergebnis48

Grunddaten über HRV, TherapieVerbesserung der HRVNeben der jeweiligen Diagnose abhängigen Therapieformen wie z.B.Gesprächstherapie und Medikamente bei Neuroerkrankungen gibt es:Allgemeine Empfehlung:regelmäßiger Sportgesunde Ernährungausgeglichenes Lebengenügend ErholungszeitenMöglichst Vermeidung von:StressAlkoholÜbertrainingÜbergewichtZu viel NikotinZu viel Koffein49

Grunddaten über HRV, AbrechnungsmöglichkeitAbrechnungsempfehlung unter„GOÄ 2017 Kommentar, Hermanns, Filler“GOÄ-Analogziffer A636 Herzratenvariabilität-Analyse(1,8 fach 39,76 )GOÄ 804 therapeutisches Gespräch(1,8 fach 20,11 )50

Komorbidität Scheinbar gibt es eine Komorbidität zwischen Neuropathie undAngiopathie:-Depression und Herzinfarkt-Arterieller Verschluss und Ischämische Neuropathie-Bei diabetischem Umfeld gut zu beobachtenFriedrich GrahmannDeutsches Ärzteblatt Jg. 97 Heft 42, 20. Oktober 200051

ZusammenfassungFür die hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen:1.Besonders hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen sind als Berater für dieGesunderhaltung und insbesondere für das Gesundheitsscreening zuständig.Das aktuell übliche Tool für die Gesundheitsuntersuchung ist brauchbar, aber sollte durchein Tool der Gefäßsteifigkeitsuntersuchung ergänzt werden. Auch HRV-Untersuchungsollte durchgeführt werden. Info über MaxPulse bei »MaxPulse Gesamtübersicht«unter www.jaymed.de/ärzte2.Pulswellenanalyse: Gute Zusatzuntersuchung bei kardiovaskulärer RisikoAbschätzung. Vor allem bei den Patienten, die noch nie eine genaueUntersuchung hatten, aber sich im Risikoalter befinden (40.-65. LJ),52.

ZusammenfassungFür die hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen:3.Bei Gesundheitsuntersuchung wird die zusätzliche Gefäßuntersuchungvon Patienten sehr gerne angenommen. Dabei wird dieser zusätzlichenmedizintechnischen Untersuchung mehr Vertrauen und Wert beigemessenals nur körperliche Untersuchung und Statistik von ARRIBA und PROCAM, dieim Wissensstand von vor vielen Jahren entwickelt wurden. - Pulswellenanalyseist wertvolles zusätzliches Diagnostiktool bei der Beratung.4.Gerade die hausärztlich tätigen Ärzte in ländlicher Region bei aktuellstattfindendem Krankenhausschwund sollten die kardiovaskuläreRisikountersuchungen ernster nehmen. Das nächst erreichbareAkutkrankenhaus wird immer entfernter! - Noch präzisere kardiovaskuläreRisikostratifikation wird dringlichst benötigt.53

ZusammenfassungFür die hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen:5.Die klinisch noch nicht symptomatischen Patienten mit Gefäßbesonderheiten wieArteriosklerose der Carotiden können bei unserem auf „Indikation“ ansetzendendeutschen Gesundheitssystem immer wieder bei Gesundheitsuntersuchung nichtrechtzeitig entdeckt werden. Die Pulswellenanalyse wäre ein wertvollerZusatzindikationsfaktor für gegebenenfalls Konsultation zu Carotis-Duplex.6.Die bedienerfreundliche Durchführung von MaxPulse werden sowohl vonMFA als auch von Patienten sehr geschätzt und ist für die langfristige Nutzungvon großer Bedeutung.54

ZusammenfassungFür die hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen:7.MaxPulse kann zur Erhöhung des Patientenvertrauens gegenüber IhrerKompetenz zu neuer Medizintechnik führen. Verbesserung des Arzt-PatientenVerhältnisses. Investition in passende Medizintechnik ist auch bei den NichtPrivatärzten möglich und häufig notwendig.8.Die Komorbidität zwischen Neuropathie und Angiopathie ist für unsHausärzte bekannt und mit dem MaxPulse optimal gelöst, da bei einer Sitzungsowohl die Angiopathie als auch die Neuropathie untersucht wird.55.

ZusammenfassungFür die hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen:9.HRV als EKG der Neurologie insgesamt nützlich bei allg.Gesundheitsuntersuchung:- bei unklaren Symptomen durch HRV-Diagnostik die VegetativeDystonie und Somatisierungsstörung diagnostisch zusätzlich inBetracht ziehen, Therapie ansetzen und Verlaufskontrolle- Frühzeitige Detektion von Depression und andereNervenerkrankung10.Auch außerhalb der allgemeinen Gesundheitsuntersuchung ein wertvollesDiagnostik-Tool56

ZusammenfassungFür die hausärztlich tätigen Ärzte und Ärztinnen:11.Wertvolle zusätzliche Untersuchung zu diabetischer Neuropathie.12.Nicht nur die durch EKG erfasste HRV-Messung sondernauch die durch Fingerplethysmographie erstellteHRV-Messung ist in der Ruhe-Messung valide.57

ZusammenfassungUnterwww.jaymed.de/ärzteist das Multipurpose-PDF»MaxPulse Gesamtübersicht«zu downloaden.Dort wird unter I-e erklärt,wie man das Probegerät für 4 Wochen ausprobiert!Wünsche Ihnen viel Freude damit!58

59

Klinikum St. Georg G-M Hütte Chirurgie . Paracelsus-Klinik Osnabrück Hausdienst . 5 Vorstellung des Referenten Allgemeinmedizin Praxis Dr. Jung in Twist . 6 Vorstellung des Referenten . 7 . Wird auch als »EKG der