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Bonner Fortbildungsreihe SozialpädiatrieInterdisziplinäres ch willkommen !

Bonner Fortbildungsreihe SozialpädiatrieInterdisziplinäres Symposium:„Autismus-Spektrum-Störungen“PD Dr. Judith SinzigAbt. für Kinder- und Jugendpsychiatrieund PsychotherapieLVR-Klinik BonnDr. Inés von der LindeDipl.-Psychologin, PPTAutismus-Therapie-ZentrumATZ BonnDr. Helmut HollmannKinderneurologisches ZentrumLVR - Klinik Bonn

PokemonMarilyn MonroeKunst der FugeRelativitätstheorie Santosh TajiriAndy WarholGlenn GouldAlbert Einstein

Prävalenz von AutismusPrävalenzfürAutismus:etwa 0,3 %Williamset al.,2006;aus:BÖLTE2009

Prävalenz von Autismus-Spektrum-StörungenPrävalenzfür ASS:etwa 0,9 %Williamset al.,2006;aus:BÖLTE2009

Epidemiologie derAutismus-Spektrum-StörungenTiefgreifende Entwicklungsstörungen (TES) insgesamt:(0,6 %)62.6 / 10.000 Nicht näher bezeichnete TES:36.1 / 10.000 Frühkindlicher Autismus:16.8 / 10.000 Asperger-Syndrom:8.4 / 10.000 Desintegrative Störung:0.8 / 10.000 Rett-Syndrom:0.6 / 10.000Daten von CHAKRABARTI und FOMBONNE 2001;Südengland, 15.500 Kinder; Alter: 2,5 bis 6,5 Jahre Steigende Prävalenz unklarer Ätiologie:STEINHAUSEN 1986, Berlin:KADESJÖ et al. 1999, Schweden: 1.9 / 10.00072.6 / 10.000

KandidatenGene für ASSmit Bezug aufdie Funktion derGenprodukteaus:BÖLTE, Autismus.Spektrum, Ursachen,Diagnostik, Intervention,PerspektivenHuber, 2009

Bonner Fortbildungsreihe SozialpädiatrieInterdisziplinäres g, 30. Oktober 2010Autismus-Spektrum-Störungenin der PraxisHelmut HollmannKinderneurologisches ZentrumKi N ZLVR - Klinik Bonn

Grundlagen

Entwicklung gen:global – umschrieben – tiefgreifendAllgemeine Merkmale bei Entwicklungsstörungen: Beginn ausnahmslos in Kleinkindalter oder Kindheit Einschränkung oder Verzögerung in der Entwicklungvon Funktionen, die eng mit der Reifung des ZNSverknüpft sind Stetiger Verlauf, der nicht die für viele psychischeStörungen typischen charakteristischen Remissionenund Rezidive zeigt

Störungen aus demAutismus-SpektrumTrias der Leitsymptome:Störungen der Interaktionqualitative Auffälligkeiten desgegenseitigen sozialen Verhaltens Störungen der Kommunikationqualitative Auffälligkeiten (mit und ohne Sprache) Auffälligkeiten in der Beschäftigungbegrenzte, repetitive und stereotypeVerhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten

Klassifikation ICD-10, F84:Tiefgreifende EntwicklungsstörungenPervasive Developmental DisordersFrühkindlicher AutismusAsperger-SyndromAndere Tiefgreifende EntwicklungsstörungAtypischer Autismusn.n.b. Tiefgreifende 84.9)Rett-Syndrom(F84.2)Andere desintegrative Störung des Kindesalters (F84.3)Überaktive Störung mit Intelligenz-Minderung(IQ 50) und Bewegungsstereotypien(F84.4)

Dimension derAutismus-Spektrum-StörungenFrühkindlicher Autismus (F84.0) Tiefgreifende, meist wahrscheinlich genetisch bedingteEntwicklungsstörung mit den 3 Leitsymptomen:- Störung von Sozialer Interaktion,- Störung von Sprache und Kommunikation sowie- stereotypen und repetitiven Verhaltensmustern;in der Regel in Verbindung mit kognitiver Beeinträchtigung( 50 % Intelligenzminderung)Manifestation vor dem vollendeten 3. LebensjahrPersistenz während der gesamten Lebenszeit; oder: .

Dimension derAutismus-Spektrum-StörungenHochfunktions- Autismus (F84.0) Bisher inoffizieller Begriff für Störungen, die zunächstphänomenologisch die allgemeine Beschreibung fürFrühkindlichen Autismus erfüllen, bei denen aber imVerlauf ein eindeutiger Wechsel der klinischenSymptomatik hin zu den Kriterien des AspergerSyndroms erfolgt.Es liegt keine Intelligenzminderung vor (IQ über 70), unddie Sprache entwickelt sich nach anfänglicherEntwicklungsverzögerung gut.

Dimension derAutismus-Spektrum-StörungenAtypischer Autismus (F84.1) Auffällige oder beeinträchtigte Entwicklung entsprechendden Autismus-Kriterien.Jedoch kann das Manifestationsalter nach dem3. Lebensjahr liegen (F84.10), oder nicht alle Störungsbereiche entsprechen derDefinition des Autismus (F84.11), oder atypisches Erkrankungsalter und atypischeSymptomatik sind kombiniert (F84.12).

Dimension derAutismus-Spektrum-StörungenAsperger-Syndrom (F84.5) Qualitative Beeinträchtigung der gegenseitigen sozialenInteraktion (ähnliche Kriterien wie bei Frühkindl. Autismus)repetitive und stereotype Verhaltensmuster; begrenzte undungewöhnlich intensive Interessen und AktivitätenEs fehlt eine klinisch eindeutige allgemeine undschwerwiegende Verzögerung der gesprochenen oderrezeptiven Sprache und/oder der kognitiven EntwicklungDie Kommunikationsstörung wird in der ICD-10 nicht erwähnt;sie stellt aber eine bedeutsame Beeinträchtigung dar und wirdnicht durch die gute Sprachfähigkeit kompensiertKommunikative und sprachliche Fähigkeiten in den ersten 3Lebensjahren unauffällig (?),hingegen oft motorische Ungeschicklichkeit

Dimension derAutismus-Spektrum-StörungenSonstige Tiefgreifende Entwicklungsstörung (F84.8) Restkategorie für Störungen, die zwar die allgemeineBeschreibung für Tiefgreifende Entwicklungsstörungenerfüllen, bei denen aber unvollständige Informationenoder widersprechende Befunde eine eindeutigeZuordnung zu den 3 Hauptkategorien nicht erlauben.

FrüherkennungsuntersuchungenBeobachtungen unter Autismusspezifischen Aspekten

Früh-Erkennungs-Untersuchungen I U1: Geburtkeine typischen Symptome bekanntU2: 3. bis 10. Lebenstagkeine typischen Symptome bekanntU3: 4. bis 6. LebenswocheUnruhe, häufiges Schreien ohne fassbare Ursache,StillproblemeU4: 3. bis 4. Lebensmonatweiter Unruhe, Schreien, Still- oder Fütterschwierigkeiten,fehlendes oder inkonstantes soziales Lächelnund reaktives Lachen,kein sichtbares Erkennen des Gesichtes der Mutter

Früh-Erkennungs-Untersuchungen II U5: 6. bis 7. Lebensmonatweiter Unruhe und/oder Schreien, Schlafprobleme,Fütterschwierigkeiten;beim Hochnehmen keine erkennbare Reaktion(fehlendes Entgegenstrecken der Arme) und / oderinadäquate Anpassung im Muskeltonus (Schlaffheit oderSich-Steifmachen);indifferentes Verhalten bei spielerischer oder schmusenderBeschäftigung, kein Kopfanlehnen;fehlende oder monotone präverbale Entwicklung (Brabbeln)

U6: 10. bis 12. Lebensmonat Kontakt und Kommunikation: ruhig und „pflegeleicht“,oder lange Wein- und Schreiphasen;kein oder „leerer“ Blickkontakt, keine Unterscheidung vonPersonen (Fremdeln);kein Hinzeigen auf Gegenstände;keine Imitation von Bewegungen;Umwelt: fehlendes Interesse, Zufriedenheit mit sich selbst;kein interaktives, variables und exploratives Spiel,monotone und stereotype Beschäftigung mit einzelnenGegenständen, bevorzugt mit Schieben, Drehen oderdaran Schaben;Sprache: fehlende Hinwendung zu Schallreizen, „wie taub“wirkend,verzögerte oder keine Sprachentwicklung, stattdesssenmonotones Plappern ohne Sinnhaftigkeit und Imitation

U7: 21. bis 24. Lebensmonat 1Sprachentwicklung:weiterhin hoch auffällig,Echolalie, Wortschablonen, Satzfetzen,fragliches Verständnis, evtl. Eigensprache;Asperger: bereits ungewöhnlich differenzierte SpracheSozialverhalten und Kommunikation:kein dauerhafter Kontakt, Vorbeischauen, keine Reaktion aufAnruf mit dem Vornamen;Ernährungsverhalten: sehr eingeschränkt,manchmal mit abstrusen Mischungen(„Pommes mit Nutella“) oder Gewohnheiten,oft mit anhaltender Ablehnung fester Konsistenz.

U7: 21. bis 24. Lebensmonat 2Umwelt und Interessen:Vorliebe für bestimmte geometrische Muster odervisuelle Stimulation; Asperger: Buchstaben und Zahlen;Überempfindlichkeit gegen Geräusche;sehr gleichbleibende oder stereotype Beschäftigungenmit bevorzugten Bewegungen (Drehen vonGegenständen, Lichtschalter, Wasserhähne, Türen),ggf. echte Stereotypien mit Wedeln, Kratzen, Klopfenoder Entlangstreifen;keine Neugier; Wut und Angst bei VeränderungenMotorik: Ungeschicklichkeit (Asperger)Schlafen: fehlender Rhythmus

Zwischenfazit U7: „point of no return“; Entwicklungsauffälligkeit bzw. Störungmuss diagnostiziert und bewusst verfolgt werden; deshalb:kurzfristige (!) Kontrolle alle 3 Monate„U7 a“: spätestens im 33.-36. Lebensmonat muss diespezifische Verdachtsdiagnose herbeigeführt werden,ggf. Überweisung an spezialisierte Institution (SPZ, Kinder- undJugendpsychiatrie bzw. ATZ)Klare diagnostische Zuordnung: oft erst später möglichAb Kindergarten-Alter stärkere Differenzierung imAutismus-Spektrum (Kontinuum!):Frühkindlicher Autismus (F84.0) – Atypischer Autismus (F84.1)– Hochfunktions-Autismus (F84.0) – Asperger-Syndrom (F84.5)– Andere Störung aus dem Autismus-Spektrum (F84.8)

U8: 43. bis 48. Lebensmonat;FRÜHKINDLICHER AUTISMUS 1Sprachentwicklung:oft fehlend oder Verlust von bereits erworbener Sprache,Echolalie oder Eigensprache, auch Mutismus;Sozialverhalten und Kommunikation:Ich-bezogen und selbstversunken,kein dauerhafter Kontakt, Vorbeischauen,evtl. Kontaktaufnahme über Beriechen oder Ablecken,sprachfreier Kontakt mit der Umwelt mit Hinführen;unbegründete „Aggression“

U8: 43. bis 48. Lebensmonat;FRÜHKINDLICHER AUTISMUS 2Umwelt: starres Festhalten an Gewohnheiten, Wut und Angstbei Veränderungen;Vorliebe für Räder und Schalter, geometrische Muster(Reihungen!) oder visuelle Stimulation;Überempfindlichkeit gegen Geräusche mit Zuhalten derOhren, geringe Empfindlichkeit für Kälte und Schmerz;weiterhin gleichbleibende oder stereotype Beschäftigungen.gelegentlich Entwicklung von Inselfertigkeiten,ggf. echte Stereotypien mit Wedeln, Kratzen, Klopfen oderEntlangstreifen;Motorik: Zehenspitzengang, Handmanierismen, Hüpfen;Schlafen: fehlender RhythmusErnährungsverhalten: weiterhin eingeschränkt, eigenartigund auffällig

U8: 43. bis 48. Lebensmonat;ANDERE AUTISMUS-AUSPRÄGUNGEN Sprachentwicklung: sehr unterschiedlich,von sehr zögerlich über Echolalie und Eigensprache bisnormalisierend und elaboriert, evtl. Mutismus,„wort-wörtliches“ Verständnis, Laut- und Wortverliebtheit;oft auffällige melodische („Singsang“) oder monotoneSprechmelodie oder hoher „piepsiger“ StimmansatzSozialverhalten und Kommunikation:wie bei Frühkindlichem AutismusUmwelt:ähnlich wie bei Frühkindlichem Autismus; Gedächtnis!!, Musik!!Wut und Angst bei Veränderungen rückläufigMotorik: UngeschicklichkeitSchlafen: evtl. Rhythmus-StörungErnährungsverhalten: weiterhin eingeschränkt und auffällig

Das Asperger-“Puzzle“ ftenEigenheitenAngewohnheiten,Marotten, „spleens“, „Tics“Autistische ZügeSchizoide Persönlichkeit(sstörung) !! Differenzialdiagnose zu ADHS !!

Hans Asperger: „Autistischer Psychopath“1944 Angeborene StörungEinengung der Beziehungen zur Umwelt auf allen GebietenAuffälligkeiten bestehen schon vom zweiten Lebensjahr anund bleiben das ganze Leben hindurch bestehenBesonderheiten in der verbalen und nonverbalenKommunikationBesonderheiten im Lernen: Die Kinder sind kreativ undbegabt, wenn es um eigene Interessen geht,aber beeinträchtigt, vor allem wenn die eigenen Interessennicht berührt werden oder mechanisch auswendig gelerntwerden sollSchwierigkeiten beim Erlernen von alltäglichenVerrichtungenGefühlsebene dieser Menschen ist qualitativ anders"eine Extremvariante des männlichen Charakters,der männlichen Intelligenz" (ASPERGER 1968)

Allgemeine und spezielle DiagnostikDifferenzialdiagnose

Diagnostische Prozess-Ebenen Ebene Eltern(Interview, Fragebögen, ggf. Video)Ebene Kind(Beobachtung, spezifische Untersuchungsverfahren)Ebene Institution(Beobachtung, Fragebögen, ggf. Video)nach C. LECHMANN; ATZ Köln

Basisdiagnostik Befragung der Bezugspersonen, ggf. home-videoBeobachtung von:Verhalten, Interaktion und KommunikationEinsatz von Fragebögen je nach Alter undvermuteter Diagnose:M-CHAT, modified Checklist for Autism in Toddlers(Eltern-Fragebogen) 16-30 Monate, empfohlen 24 Mon.MBAS, Marburger Beurteilungsskala für dasAsperger-Syndrom (Eltern-Screening) 6-20 JahreASAS, Australian Scale for Asperger s Syndrome(Screening) 6-19 JahreFSK, Fragebogen zur Sozialen Kommunikation –Autismus-Screening(Eltern-Fragebogen) ab Entw.-Alter 2 Jahre

Spezielle Diagnostik Einsatz spezifischer diagnostischer Verfahren(sog. „Goldstandard“):FSK, Fragebogen zur Sozialen Kommunikation –Autismus-ScreeningADOS, Autism Diagnostic Observation Schedule(4 Sprachmodule; 45 Minuten zzgl. Video-Auswertung)ADI-R, Autismus-Diagnostisches Interview (mind. 90 Min.)

Neuropädiatrische Diagnostik Neurologische UntersuchungIntelligenzdiagnostik und neuropsychologische TestdiagnostikHörprüfung, Pädaudiologie;logopädische Untersuchung: rezeptive Sprachleistungen!Sehprüfung (wegen der Gesamtstörung Visus oft nicht sichereinschätzbar)EEG (wegen der erhöhten zerebralen Erregungsbereitschaft)Mindestens einmal zerebrale Bildgebung (MRT) zumAusschluss einer erkennbaren organischen Erkrankung, z.B.einer tuberösen HirnskleroseHumangenetische Untersuchung und molekulargenetischeDiagnostik zur Differenzierung von möglichenBegleiterkrankungen wie dem Fragilen X-Syndrom

Differenzialdiagnose BindungsstörungenIntelligenzminderung (Geistige Behinderung)Genetisch-somatische lungsstörungen, MutismusNeurologische Erkrankungen; EpilepsieADHSEmotionalstörungen, Anpassungsstörungen, DeprivationAngststörungen, soziale PhobieZwangsstörungenStörungen des Sozialverhaltens

Mehrdimensionale Bereichsdiagnostikin der SozialpädiatrieMBS und EKPSA Bereich Bereich Bereich Bereich BereichEntwicklung/ IntelligenzKörperlich-neurologische BefundePsychische BefundeSoziale BegleitumständeAbklärung der Ätiologie BereichTeilhabe

KonzepteUrsachen

Theoretische Konzepteund Hirnfunktionenbei autistischen Störungen Theory of Mind ToMExekutive FunktionenZentrale KohärenzNachfolgend 3 Abbildungen aus:Remschmidt H, Kamp-Becker IAsperger-SyndromSpringer, 2006

Theoretische Konzepte und Hirnfunktionen bei autistischen Störungen

Neuropsychologisches Erklärungsmodell

Asperger-S.: Zerebrales Integrationsdefizit

Interventionen und Therapie

Interventionen beiautistischen Störungen Kausale Behandlung bislang nicht möglichZiel: realistische quantitative Verbesserung Aufbau funktionaler Strukturen:- Soziale Interaktionsfähigkeit- Kommunikationsfähigkeit- Selbständigkeit- Soziale Integration- Anpassung an Anforderungen des Alltags Abbau dysfunktionalen Verhaltens:- Zwänge- Rituale/Stereotypien- Unruhe/Hyperaktivität- Auto- und fremdaggressives Verhalten

Therapiesetting Betroffener- Einzeltherapie- Gruppentherapie- Pharmakotherapie Eltern/Familie Institution- Kindergarten- Schule- Beruflicher Kontext

Wichtiges für die Praxis Autismus-Spektrum:sehr unterschiedliche AusprägungKleinkinder mit „speziellen“ Entwicklungsmustern:aufmerksam registrierenTrias der Leitsymptome zueinander führen:- Auffälligkeiten und Abweichungen inSprache und Kommunikation- Besonderheiten im Sozialverhalten- Rituale, Stereotypien; spezielle Interessen, Fähigkeiten(Pseudo-)Diagnosen vermeiden!

FAZIT Wesentlich: überhaupt anErkrankungen aus dem Autismus-Spektrum denken!Differenzierte Abklärung (Mehrdimensionale Bereichsdiagnostikbzw. Multiaxiale Klassifikation) sowohl im organischen wiepsychopathologischen BereichEinschätzung möglichst durch verschiedene Untersucher undmit Video-DokumentationEinsatz von spezifischen FragebögenRealistische Interventionsplanung,enorme Belastung der Bezugspersonen bedenkenKeine Angst vor angemessener ng, Adaptation von Diagnose undIntervention

Vielen Dankfür Ihre Aufmerksamkeit !WDR Köln, 2006; „Quarks und Co“; Wenn Denken einsam macht

(Eltern -Fragebogen) 16 -30 Monate, empfohlen 24 Mon. MBAS, Marburger Beurteilungsskala für das Asperger -Syndrom ( Eltern -Screening ) 6 -20 Jahre ASAS, Australian Scale for Asperger s Syndrome (Screening ) 6 -19 Jahre FSK, Fragebogen zur Sozialen Kommunikation – Autismus -Screening (Eltern -Fragebogen) ab Entw. -Alter 2 Jahre