Transcription

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)Fragebogenüber Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer er (ID)(Bitte vom untersuchenden Arzt erfragen)Tätigkeitscode(wird nachgetragen, bitte nicht ausfüllen)(01 - 99)Hinweis zum Ausfüllen des Fragebogens:Bitte lesen Sie die Fragen aufmerksam durch und beantworten Sie jede Frage nach Ihrer Einschätzung durch Einsetzen der Daten oder durch Ankreuzen der entsprechenden Antwortfelder. In Zweifelsfällen überlegen Sie bitteerneut und geben dann die am meisten zutreffende Antwort.-1 -

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)1. Bitte geben Sie Ihr Geschlecht an!o1weiblicho25. Wie wird Ihre jetzige Tätigkeit bezeichnet?männlich.2. Welche Nationalität haben Sie?5. Wie lange haben Sie diese Tätigkeit bei Ihremderzeitigen Arbeitgeber ausgeübt?o0Deutscho1andere.ca. . Jahre . Monate4. Wie alt sind Sie?Lebensalt6. Wie lange haben Sie diese Tätigkeit insgesamt,also auch bei anderen Arbeitgebern ausgeübt?. Jahreca. . Jahre . Monate7. Wieviele Stunden arbeiten Sie im Durchschnittin der Woche (Regelarbeitszeit Überstunden)?. Stunden8. Welche anderen Tätigkeiten haben Sie in Ihrem Leben bisher ausgeübt (Lehre, Studium, Wehrdienst, Berufstätigkeiten usw.)? Wie lange dauerten diese? Falls der vorgesehene Platz in der Tabelle nicht ausreicht, verwenden Sie bitte die Rückseite dieses Bogens.Zeitraum von - bisBezeichnung der TätigkeitIhre Bemerkungen:-2 -

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)Fragebogen zu Beschwerden am Stütz- und Bewegungsapparat1. Gab es bisher einen Arbeitsplatzwechsel ausgesundheitlichen Gründen ?4. Sind Sie Rechts- oder Ja2. Wieviel wiegen Sie ?5. Treiben Sie regelmäßig Sport? Wenn ja, welchen?Ihr Körpergewicht: ca. . kgo0Neino1JaSportart.ca. . Stunden pro Woche6. Rauchen Sie?3. Wie groß sind Sie?o0Neino1JaIhre Körpergröße : ca. . cm:In den nächsten Fragen sollen Sie angeben, ob Siein einem bestimmten Körperbereich schon einmalNackenSchmerzen oder Beschwerden hatten. Die Körperre-Schultergionen, die auf den nächsten Seiten abgefragt werden, wurden in der links abgebildeten kleinen FigurObererRückeneingezeichnet.Die Grenzen zwischen den Körperregionen könnenEllenbogenauch ineinander übergehen. Sie entscheiden bitteHandselbst, welche Körperbereiche betroffen sind.Unter Schmerzen sind sowohl punktförmige und engbegrenzte Schmerzen bis hin zu nicht genau lokali-Unterer Rücken / Kreuzregionsierbaren und nicht genau beschreibbaren Schmerzempfindungen in den angegebenen KörperregionenHüftenKniezu verstehen.Füße / Unterschenkelin einen anderen Körperbereich (z.B. ein Ischias-Bitte berücksichtigen Sie auch Schmerzen, wenn SieSchmerz) ausstrahlen! In Zweifelsfällen versuchenSie bitte die am meisten zutreffende Antwort zu geben!-3 -

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)Allgemeine Angaben zu Beschwerden im Muskel-Skelett-SystemHatten Sie während der letzten12 Monate zu irgend einer ZeitBeschwerden oder Schmerzen infolgenden Körperregionen?Diese beiden Spalten sind nur zu beantworten,wenn die Fragen in der 1. Spalte (links) mit „Ja“ beantwortet wurden.Waren sie wegen der Beschwerden in den letzten 12 Monaten irgendwann nicht in der Lage, ihrenormale Arbeit zu tun (beruflich,zu Hause oder Freizeitbeschäftigungen)?Hatten Sie während der letzten7 Tage irgendwann Beschwerden?Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 1 Ja, rechtso 2 Ja, linkso 3 Ja, beidseitso 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Jao 0 Neino 1 Ja1. Nackenregiono0Neino12. Schulterregiono 0 Nein3. Ellenbogenregiono 0 Neino 1 Ja, rechtso 2 Ja, linkso 3 Ja, beidseits4. Handgelenke / Händeo 0 Neino 1 Ja, rechtso 2 Ja, linkso 3 Ja, beidseits5. Oberer Rücken /Brustwirbelsäuleo 0 Neino 1 Ja6. Unterer Rücken (Kreuz)o 0 Neino 1 Ja7. Ein oder beide Hüften /Oberschenkelo 0 Neino 1 Ja8. Ein oder beide Knieo 0 Neino 1 Ja9. Ein oder beide Knöchel /Füßeo 0 Neino 1 Ja-4 -

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)Fragen zu Beschwerden in der Nackenregion /Halswirbelsäule5. Bitte geben Sie an, wie lange Sie in den letzten12 Monaten insgesamt Nackenbeschwerden verspürt haben! Falls Sie mehrfach krank waren, addieren Sie bitte alle Zeitabschnitte.Beschwerden im Nacken hatte ich in den letzten12 Monaten.o 0 niemals (bzw. 0 Tage).o 1 an 1-7 Tagen.o 2 an 8-30 Tagen.o 3 an mehr als 30 Tage, jedoch nicht täglich.o 4 jeden Tag.Falls Sie im letzten Jahr keine Nackenschmerzenhatten, fahren Sie bitte bei Frage 1 auf der nächsten Seite fort.Unter Nackenbeschwerden werden Stechen,Schmerzen und Mißempfindungen in dem schraffierten Gebiet zusammengefaßt.Bitte konzentrieren Sie sich ausschließlich auf diesenBereich, berücksichtigen Sie nicht Beschwerden, diein benachbarten Körperteilen auftreten. Solche Beschwerden, z.B. im Schultergebiet, werden gesonderterfragt.Bitte beantworten Sie die Fragen durch Einsetzenvon Kreuzen in die Antwortfelder - ein Kreuz für jedeFrage. In Zweifelsfällen versuchen Sie die am meisten zutreffende Antwort zu geben.Falls Sie jedoch im letzten Jahr Nackenschmerzenhatten, beantworten Sie bitte auch die folgendenFragen!weiter6. Haben die Nackenbeschwerden Sie veranlaßt,Ihre Aktivitäten während der letzten 12 Monateeinzuschränken?A. Arbeitsaktivitäten (Berufstätigkeit oder Hausarbeit)o0Neino1Jao1JaB. Freizeitaktivitäten1. Hatten Sie irgendwann in Ihrem Leben Beschwerden im Nacken bzw. im Bereich der Halswirbelsäule (schraffierter Bereich)?o 0 NeinFalls Sie keine Beschwerden hatten, fahren Siebitte mit der Beantwortung auf der folgenden Seite bei Frage 1 fort.o 1 Jaweiter2. Waren Sie jemals wegen dieser Nackenbeschwerden im Krankenhaus?o0Neino1Ja3. Wurden Sie im Bereich des Nackens währendeines Unfalles verletzt?o0Neino1Ja4. Mußten Sie aufgrund von Nackenbeschwerdenirgendwann einmal Ihre Arbeitsstelle oder berufliche Tätigkeit wechseln?o0Neino1Jao0Nein7. Über welche Zeitspanne haben die Nackenbeschwerden Ihre normale Arbeit (beruflich oderHausarbeit) während der letzten 12 Monate behindert?oooo0123So stark waren die Beschwerden nicht.an 1-7 Tagen.an 8-30 Tagen.an mehr als 30 Tagen.8. Haben Sie wegen Ihrer Nackenbeschwerden einen Arzt, einen Chiropraktiker oder Physiotherapeuten o.ä. aufgesucht?o0Neino1Ja9. Hatten Sie in der letzten Woche bzw. in den letzten 7 Tagen irgendwann Beschwerden in der Nackenregion?o0Neino1Ja

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)Fragen zu Beschwerden im unteren Rücken(Kreuz / Lendenwirbelsäule)5. Bitte geben Sie an, wie lange Sie in den letzten12 Monaten insgesamt Rückenbeschwerden verspürt haben! Falls Sie mehrfach krank waren, addieren Sie bitte alle Zeitabschnitte!Beschwerden im Rücken hatte ich in den letzten 12Monaten.o 0 niemals (bzw. 0 Tage).o 1 an 1-7 Tagen.o 2 an 8-30 Tagen.o 3 an mehr als 30 Tage, jedoch nicht täglich.o 4 jeden Tag.Falls Sie im letzten Jahr keine Rückenbeschwerden hatten, fahren Sie bitte bei Frage 1 auf dernächsten Seite fort.Die folgenden Fragen beziehen sich auf den schraffierten Körperteil. Bei Beschwerden im Kreuz sindz.B. gemeint: lokaler punktförmiger Schmerzen,nicht genau lokalisierbare Schmerzen oder nichtgenau zu beschreibende Schmerzempfindungen indem schraffierten Gebiet, unabhängig davon, ob derSchmerz in ein Bein oder beide Beine ausstrahlt(Ischias).Falls Sie jedoch im letzten Jahr Rückenbeschwerden hatten, beantworten Sie bitte auch die folgendenFragen !weiter6. Haben die Rückenbeschwerden Sie veranlaßt,Ihre Aktivitäten während der letzten 12 Monateeinzuschränken?Bitte beantworten Sie die Fragen durch Einsetzenvon Kreuzen in die Antwortfelder - ein Kreuz für jedeFrage. In Zweifelsfällen versuchen Sie die am meisten zutreffende Antwort zu geben.A. Arbeitsaktivitäten (Berufstätigkeit oder Hausarbeit)ooFalls Sie keine Beschwerden hatten, fahren Siebitte auf der folgenden Seite bei Frage 1 fort.ooooweiter2. Waren Sie jemals wegen Ihrer Rückenbeschwerden im Krankenhaus?0Neino1o1Ja0Neino1Ja7. Über welche Zeitspanne haben die Rückenbeschwerden Ihre normale Arbeit (beruflich oderHausarbeit) während der letzten 12 Monate behindert?o 0 NeinoNeinB. Freizeitaktivitäten1. Hatten Sie irgendwann in Ihrem Leben Beschwerden im Kreuz bzw. im Bereich der Lendenwirbelsäule (schraffierter Bereich)?o 1 Ja0Ja0123So stark waren die Beschwerden nicht.an 1-7 Tagen.an 8-30 Tagen.an mehr als 30 Tagen.3. Wurden Sie im Bereich der Lendenwirbelsäulewährend eines Unfalles verletzt?8. Haben Sie wegen Ihrer Rückenbeschwerden einen Arzt, einen Chiropraktiker oder Physiotherapeuten o.ä. aufgesucht?oo0Neino1Ja0Neino1Neino1Ja9. Hatten Sie in der letzten Woche bzw. in den letzten 7 Tagen irgendwann Rückenbeschwerden?4. Mußten Sie aufgrund von Rückenbeschwerdenirgendwann einmal Ihre Arbeitsstelle oder berufliche Tätigkeit wechseln?o0oJa-6 -0Neino1Ja

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat(Nordischer Fragebogen)Fragen zu Beschwerden in den Schultern5. Bitte geben Sie an, wie lange Sie in den letzten12 Monaten Schulterbeschwerden verspürt haben! Falls Sie mehrfach krank waren, addierenSie bitte alle Zeitabschnitte!Beschwerden in den Schultern hatte ich in den letzten 12 Monaten.o 0 niemals (bzw. 0 Tage).o 1 an 1-7 Tagen.o 2 an 8-30 Tagen.o 3 an mehr als 30 Tage, jedoch nicht täglich.o 4 jeden Tag.Falls Sie im letzten Jahr keine Schulterbeschwerden hatten, entfällt die Beantwortung der folgenden Fragen.Unter Schulterbeschwerden werden Stechen,Schmerzen und Mißempfindungen in dem oben gekennzeichneten Bereich zusammengefaßt.Falls Sie jedoch im letzten Jahr Schulterbeschwerden hatten, beantworten Sie bitte auch die folgendenFragen!weiterBitte konzentrieren Sie sich hier ausschließlich aufdiesen Bereich, berücksichtigen Sie nicht Beschwerden, die in benachbarten Bereichen (z.B. Nacken)auftreten.6. Haben die Schulterbeschwerden Sie veranlaßt,Ihre Aktivitäten während der letzten 12 Monateeinzuschränken?Bitte beantworten Sie die Fragen durch Einsetzenvon Kreuzen in die Antwortfelder - ein Kreuz für jedeFrage. In Zweifelsfällen versuchen Sie die am meisten zutreffende Antwort zu geben.A. Arbeitsaktivitäten (Berufstätigkeit oder Hausarbeit)o1. Hatten Sie irgendwann in Ihrem Leben Beschwerden in den Schultern (schraffierter Bereich) ?oFalls Sie keine Beschwerden hatten, entfällt dieBeantwortung der folgenden Fragen.o2 Ja, rechtso3 Ja, beidseitigoooo2. Waren Sie jemals wegen Ihrer Schulterbeschwerden im Krankenhaus?0Neino1ooo123oJa, linksJa, rechtsJa, beidseitig0NeinoJa0Neino1Ja0123So stark waren die Beschwerden nicht.an 1-7 Tagen.an 8-30 Tagen.an mehr als 30 Tagen.0Neino1Ja9. Hatten Sie in der letzten Woche bzw. in den letzten 7 Tagen irgendwann Schulterbeschwerden?o4. Mußten Sie aufgrund von Schulterbeschwerdenirgendwann einmal Ihre Arbeitsstelle oder berufliche Tätigkeit wechseln?o18. Haben Sie wegen Ihrer Schulterbeschwerdeneinen Arzt, einen Chiropraktiker oder Physiotherapeuten o.ä. aufgesucht?Ja3. Wurden Sie im Bereich der Schultern währendeines Unfalles verletzt?o0 Neino7. Über welche Zeitspanne haben die Schulterbeschwerden Ihre normale Arbeit (beruflich oderHausarbeit) während der letzten 12 Monate behindert?weiteroNeinB. Freizeitaktivitäteno 0 Neino1 Ja, links00Neino1JaVielen Dank für Ihre Mitarbeit.1Ja-7 -

Fragebogen über Beschwerden am Bewegungsapparat (Nordischer Fragebogen) -7 - Fragen zu Beschwerden in den Schultern Unter Schulterbeschwerden werden Stechen, Schmerzen und Mißempfindungen in dem oben e- g kennzeichneten Bereich zusammengef