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Volker AroltAnette Kersting(Hrsg.)Psychotherapie in der PsychiatrieWelche Störung behandelt man wie?

Volker AroltAnette Kersting(Hrsg.)Psychotherapiein der PsychiatrieWelche Störung behandelt man wie?Mit 32 Abbildungen und 48 Tabellen

Prof. Dr. med. Volker AroltProf. Dr. med. Anette KerstingKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Str. 1148149 MünsterISBN 978-3-540-32778-3Springer-Verlag Berlin Heidelberg New YorkBibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, desNachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oderder Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nurauszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch imEinzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschlandvom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig.Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des ag GmbHein Unternehmen von Springer Science Business Mediaspringer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohnebesondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und MarkenschutzGesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewährübernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen aufihre Richtigkeit überprüft werden.Planung: Renate ScheddinProjektmanagement: Renate SchulzLektorat: Karin Dembowsky, MünchenLayout und Umschlaggestaltung: deblik BerlinSatz: Fotosatz Karlheinz Detzner, SpeyerDruck: Stürtz GmbH, WürzburgSPIN 10818586Gedruckt auf säurefreiem Papier2126 – 5 4 3 2 1 0

VVorwortDie psychotherapeutische Behandlung von Menschen mit psychischen Erkrankungen gestaltet sich gerade beischwerer Kranken in der heutigen Versorgungsrealität oft anders, als es gängige Lehrbücher oder Kompendienzu psychotherapeutischen Verfahren erwarten lassen. Es stellt eine besondere Herausforderung dar, unter dengegenwärtigen Bedingungen der psychiatrischen Versorgung mit relativ wenig Zeit, knapper personeller Ausstattung und durchaus unterschiedlich gut geschulten Teams schwer und chronisch kranke Patienten richtig zubehandeln. »Richtig«, das heißt: auf der Grundlage einer fundierten Ausbildung mit therapeutischer Erfahrung, Begabung, aber auch der nötigen Selbstkritik, für jeden Patienten das geeignete Verfahren zu finden. Dasbedeutet auch, die eigenen Grenzen erkennen zu lernen.Das vorliegende Buch orientiert sich an den Realitäten der Versorgung von Menschen mit psychischen Störungen. Dabei haben wir uns um eine praxisnahe Darstellung der verschiedenen Krankheitsbilder und Themenbereiche bemüht, wobei die Autoren die empirische Fundierung der entsprechenden Vorgehensweisenstets im Auge behalten und durch die aktuelle wissenschaftliche Literatur belegen.Die Orientierung der Beiträge auf die klinische Praxis lässt verschiedentlich Lücken im Hinblick auf theoretische Fragen offen. Andererseits stellt dieses Buch auch kein Manual für bestimmte Therapieformen zur Verfügung. Beide Aspekte finden sich reichlich in der Spezialliteratur vertreten, auf die jeweils hingewiesen wirdund die natürlich auch einem entsprechend intensiven Studium unterzogen werden sollte.Autoren und Herausgeber dieses Werks würden sich freuen, wenn es von angehenden und praktizierendenPsychotherapeuten zum Nutzen unserer Patienten eingesetzt würde und wenn es zur Stärkung einer psychotherapeutischen Position dienen könnte, die aufrechtzuerhalten unter zunehmenden ökonomischen Zwängenin Zukunft nicht einfach sein wird.Volker AroltAnette KerstingMünster, im Herbst 2009

VIIInhaltsverzeichnisI13 Psychotherapie somatoformerStörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Carl Eduard ScheidtGrundlagen und Anwendungder Therapieverfahren14 Dissoziative Störungen . . . . . . . . . . . . 313Ursula Gast und Sabine Drebes1 Grundlagen der psychodynamischenTherapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . .Hermann Staats32 Grundlagen der kognitivenVerhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . .Fred Rist, Michael Witthöft und Josef Bailer453 Grundlagen der systemischen Therapie . .Jochen Schweitzer und Julika Zwack4 Möglichkeiten und Grenzeneiner integrativen Psychotherapie . . . . .Matthias Backenstraß und Christoph Mundt7516 Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Clemens Veltrup17 Störungen der Sexualitätund der Geschlechtsidentität . . . . . . . . 371Hertha Richter-Appelt975 Ergänzende Therapieverfahrenin der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 111Klaus Schonauer6 Psychoedukative Therapie . . . . . . . . . . 121Josef BäumlII15 Traumatische Störungen . . . . . . . . . . . 335Guido FlattenSpezielle Psychotherapiein der Psychiatrie7 Psychotherapie depressiverErkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Volker Arolt und Ute WesselmannIII Psychotherapiein unterschiedlichen Settings18 Stationäre integrative Psychotherapie . . 387Manfred E. Beutel und Claudia Subic-Wrana19 Tagesklinische Behandlung . . . . . . . . . 405Joachim Küchenhoff20 Ambulante Psychotherapieund Antragsverfahren . . . . . . . . . . . . . 417Uta-Susan Donges21 Psychotherapie im psychiatrischenKonsiliardienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Samuel Elstner, Holger Gläserund Albert Diefenbacher8 Schizophrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Günter Lempa9 Psychotherapeutische Behandlungvon Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . 177Gerhard Dammann10 Angsterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 215Markus Bassler11 Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247Anette Kersting, Cornelia Roestelund Christiane Gerwing12 Störungsspezifische Psychotherapieder Zwangserkrankung . . . . . . . . . . . . 269Ulrich Voderholzer und Anne Katrin KülzIV Spezifische Problemkonstellationen22 Krisenintervention und SuizidpräventionManfred Wolfersdorf, Michael Puruckerund Christoph Franke44323 Die Bewältigung von Verlusten – normaleund pathologische Trauerprozesse . . . . . 467Anette Kersting24 Psychotherapie von mütterlichenErkrankungen im Zusammenhangmit Schwangerschaft und Geburt . . . . . 479Christiane Hornsteinund Patricia Traumann-Villalba

VIIIInhaltsverzeichnis25 Psychotherapie im Alter . . . . . . . . . . . . 497Meinolf Peters26 Psychotherapiein der medizinischen Rehabilitation . . . . 519Michael Linden27 Psychotherapie unter den Bedingungeneiner zwangsweisen Unterbringung . . . . 531Matthias Rothermundt28 Psychotherapiein der forensischen Psychiatrie . . . . . . . 539Norbert Leygraf29 Psychopharmakotherapiein der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . 555Peter Zwanzger und Julia Diemer30 Neurobiologische Grundlagenvon Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . 563Thomas Suslow und Volker Arolt31 Die Bedeutung der Ethikin der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . 577Christian Reimer32 Operationalisierte Diagnostikin der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . 585Harald J. Freyberger33 Testdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595Thomas SuslowSachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . 609

IXAutorenverzeichnisArolt, Volker, Prof. Dr.Dammann, Gerhard, Dr. med. Dipl.-Psych.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected] Klinik MünsterlingenPostfach 1548596 Münsterlingen, [email protected]ß, Matthias, Priv.-Doz. Dr. phil.Dipl.-Psych.Klinik für Allgemeine PsychiatrieZentrum für Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum HeidelbergVoß-Straße 469115 .deBailer, Josef, Prof. Dr.Abteilung Klinische PsychologieZentralinstitut für Seelische GesundheitJ568159 [email protected], Markus, Priv.-Doz. Dr.Klinik CarolabadRiedstraße 3209117 [email protected]äuml, Josef, Prof. Dr.Psychiatrische Klinik und PoliklinikTechnische Universität MünchenIsmaninger Straße 2281675 Mü[email protected], Manfred E., Prof. Dr.Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizinund PsychotherapieKlinikum der Johannes Gutenberg UniversitätUntere Zahlbacher Straße 855131 nbacher, Albert, Prof. Dr.Abteilung für Psychiatrie und PsychotherapieEvangelisches Krankenhaus Königin ElisabethHerzbergeHerzbergstraße 7910365 [email protected], Julia, Dipl.-Psych.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected], Uta-Susann, Dr.Blickallee 27–2948329 [email protected], Sabine, Dipl.-Psych.Lange Straße 5333613 [email protected], Samuel, Dr.Abteilung für Psychiatrieund PsychotherapieEvangelisches Krankenhaus Königin ElisabethHerzbergeHerzbergstraße 7910365 [email protected], Guido, Priv.-Doz. Dr.Euregio-Institut für Psychosomatikund PsychotraumatologieAnnastraße 58–6052062 [email protected]

XAutorenverzeichnisFranke, Christoph, Dr.Küchenhoff, Joachim, Prof. Dr.Klinik für Psychiatrie, Psychotherapieund PsychosomatikBezirkskrankenhaus BayreuthAm Nordring 295445 th.deKantonale Psychiatrische KlinikBienentalstraße 74410 Liestal, [email protected], Harald J., Prof. Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund Psychotherapie der Universität GreifswaldPostfach 234118410 [email protected]ülz, Anne Katrin, Dr.Universitätsklinikum FreiburgHauptstraße 579104 Freiburg i. pa, Günter, Dr.Marktstraße 1580802 Mü[email protected], Ursula, Priv.-Doz. Dr.Heidelücker Weg 924875 Dammholm HavetoftloitUrsula [email protected], Christiane, Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected], Norbert, Prof. Dr.Institut für Forensische Psychiatrieder Universität Duisburg-EssenVirchowstraße 17445147 [email protected], Michael E., Prof. Dr.Lenbachstraße 7A10245 [email protected] Verhaltenstherapieund PsychosomatikRehabilitationsklinik Seehofder BfALichterfelder Allee 5514513 [email protected], Christiane, Dr.Mundt, Christoph, Prof. Dr.Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie IPsychiatrisches Zentrum NordbadenHeidelberger Straße 1a69155 [email protected] für Allgemeine PsychiatrieZentrum für Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum HeidelbergVoß-Straße 469115 ser, Holger, Dr.Kersting, Anette, Prof. Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected] ab 2010:Klinik und Poliklinik für Psychotherapieund Psychosomatische MedizinUniversitätsklinikum LeipzigSemmelweisstraße 1004103 LeipzigPeters, Meinolf, Dr.Schwanallee 48a35037 [email protected]

XIAutorenverzeichnisPurucker, Michael, Dr.Scheidt, Carl-Eduard, Prof. Dr. Dr.Klinik für Psychiatrie, Psychotherapieund PsychosomatikBezirkskrankenhaus BayreuthAm Nordring 295445 th.deKlinik für Psychiatrie und PsychosomatikUniversitätsklinikum FreiburgHauptstraße 579104 Freiburg i. chonauer, Klaus, Prof. Dr. Dr.Reimer, Christian, Prof. Dr.Wiesbadener Akademiefür PsychotherapieLuisenstraße 2865185 lt, Hertha, Prof. Dr.Institut und Poliklinikfür orfMartinistraße 5220246 [email protected], Friedebald, Prof. Dr.Psychologisches Institut IPsychologische Diagnostikund Klinische PsychologieFliednerstraße 2148149 Mü[email protected], Cornelia, Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected], Matthias, Priv.-Doz. Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected]ße 4578464 [email protected], Jochen, Prof. Dr. rer. soc.Institut für Medizinische PsychologieUniversitätsklinikum HeidelbergBergheimer Straße 2069115 HeidelbergJochen [email protected], Hermann, Prof. Dr.Sigmund-Freud Stiftungsprofessur für psychoanalytisch orientierte Entwicklungspsychologiean der FH PotsdamFriedrich-Ebert Straße 414467 [email protected], Claudia, Dr.Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizinund PsychotherapieKlinikum der Johannes Gutenberg UniversitätUntere Zahlbacher Straße 855131 Suslow, Thomas, Prof. Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected], Patricia, Dr.Psychiatrisches Zentrum NordbadenHeidelberger Straße 1a69155 [email protected]

XIIAutorenverzeichnisVeltrup, Clemens, Dr.Wolfersdorf, Manfred, Prof. Dr.AHG Klinik HolsteinWeidenweg 9–1523562 Lü[email protected] für Psychiatrie, Psychotherapieund PsychosomatikBezirkskrankenhaus BayreuthAm Nordring 295445 euth.deVoderholzer, Ulrich, Prof. Dr.Universitätsklinikum FreiburgHauptstraße 579104 Freiburg i. sselmann, Ute, Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected]öft, Michael, Dr.Psychologisches InstitutAbteilung Klinische Psychologie und PsychotherapieUniversität MainzWallstraße 355122 [email protected], Julika, Dr.Institut für Medizinische PsychologieZentrum für Psychosoziale MedizinUniversitätsklinikum HeidelbergBergheimer Straße 2069115 er, Peter, Prof. Dr.Klinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterAlbert-Schweitzer-Straße 1148149 Mü[email protected]

ATI-ForschungAdult Attachment ScaleAnteriorer zingulärer KortexAdrenokortikotropes HormonAllgemeine Depressions-SkalaArbeitskreise LebenFragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und VermeidungArbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der PsychiatrieAnorexia nervosa»Anscheinend normaler« Persönlichkeitsanteil (apparently normal)American Psychiatric AssociationAutogenes TrainingAptitude Treatment Interaction RSBPSBRMASBRMSBSIBehavioral approach oder activation ngBefindlichkeitsfragebogenBonner Fragebogen für Therapie und BeratungBindungsfragebogen für PartnerschaftenBehavioral inhibition systemBundesministerium für Gesundheit und soziale SicherungBody-Mass-IndexBulimia nervosaBlood oxygenation rBorderline-PersönlichkeitsorganisationBrief Psychiatric Rating ief Symptom InventoryCCBASPCGICIPSCPACRCRFCSChronic Behavioral Analysis System of PsychotherapyClinical Global ImpressionCollegium Internationale Psychiatriae ScalarumCyproteronacetatKonditionierte ter SQDIMDIDIPSDISSkala dysfunktionaler EinstellungenDialektisch-behaviorale TherapieDisorder of extreme stress not otherwise specifiedDefense Functioning ScaleDeutsche Gesellschaft für PsychoedukationDeutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische MedizinDeutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und NervenheilkundeDeutsche Gesellschaft für SuizidpräventionDeutsche Gesellschaft für Systemische Therapie und FamilientherapieDüsseldorfer GruppenwirkfaktorenfragebogenScreening-Fragebogen für Depressionen des DIA-XDeutsches Institut für Medizinische Dokumentation und InformationDiagnostisches Interview bei Psychischen StörungenDissoziative Identitätsstörung

XIVAbkürzungenEEDI-2EDNOSEEEMDREPESIETEating Disorder Inventory-2Eating disorders not otherwise specified (nicht näher bezeichnete Essstörungen)Expressed emotionsEye movement desensitation and reprocessing»Emotionaler« PersönlichkeitsanteilEppendorfer FASTFBFBL-RFBSFDSFFTfMRTFSHFamily Adaptability and Cohesion ScalesFragebogen Positiver und Negativer Automatischer GedankenFamilien-System-TestDie FamilienbögenFreiburger BeschwerdenlisteFrankfurter Befindlichkeitsskala für schizophren ErkrankteFragebogen für dissoziative SymptomeFamilienfokussierte TherapieFunktionelle MagnetresonanztomografieFollikelstimulierendes obal Assessment of Functioning ScaleGruppentherapie zur Abstinenz- und Motivationsstärkung bei opiatabhängigen PatientenGlobal Assessment of Relational Functioning ScaleGeneralisierte AngststörungGoal-Attainment-ScalingGießener BeschwerdebogenGruppenerfahrungsbogenGesetzliche bührenordnung für ÄrzteGebührenordnung für PsychotherapeutenIndex der globalen SchwereHHAMAHAMD5-HT5-HTTHamilton Angst-SkalaHamilton ICGIDCLIDÜIIP-DIPSRTIPTIRENAISSDInternationale Klassifikation der Funktionsbeeinträchtigung, Behinderung und GesundheitInventory of Complicated GriefInternationale Diagnosen-Checklisten für ICD-10Interpersonelle DiskriminationsübungInventar zur Erfassung interpersonaler ProblemeInterpersonelle und soziale RhythmustherapieInterpersonelle PsychotherapieIntensivierte RehabilitationsnachsorgeInternational Society for the Study of DissociationKKAPPKBTKBVKSEKVKVTKarolinska Psychodynamic ProfileKonzentrative BewegungstherapieKassenärztliche BundesvereinigungKölner Skala zur Messung von EinsamkeitKassenärztliche VereinigungenKognitive Verhaltenstherapie

XVAbkürzungenLLASTLHLHRHLübecker Alkoholismus-Screening-TestLuteinisierendes RSMBTMDBFMDEMEFMIMKEMMSMUSMontgomery-Asberg Depression ScaleMentalisierungsbasierte PsychotherapieMehrdimensionaler BefindlichkeitsfragebogenMajore depressive EpisodeMultidimensionaler EinsamkeitsfragebogenMotivierende Gesprächsführung (motivational eMedically unexplained symptomsNNNBDSNicht näher bezeichnete dissoziative StörungOOPDOperationalisierte Psychodynamische APMEPSPSSIPsy-BaDoPsychKGPTBSPTKPositive and Negative Affect SchedulePositive and Negative Syndrome ScalePsychopathy-ChecklistePsychodynamische KurzzeittherapienPsychodynamische TherapiePsychoedukative Gruppenarbeit mit schizophren und schizoaffektiv ErkranktenPsychoedukative Gruppenprogramm bei problematischem rische InstitutsambulanzProgressive chkeitsstil-und-Störungs-InventarStandardisierte Basisdokumentation der psychosomatischen FachgesellschaftenGesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten, Psychisch-Kranken-GesetzPosttraumatische BelastungsstörungPsychotherapeutische Tagesklinik BaselRR&RRCTReasoning and Rehabilitation ProgramRandomized controlled KID-DSKTSNRISOFASSORKCSPAIScale for the Assessment of Negative SymptomsScale for the Assessment of Positive SymptomsStrukturanalyse sozialer BeziehungenSymptomchecklisteSociety for the Exploration of Psychotherapy IntegrationSkala zur Erfassung der Schwere einer AlkoholabhängigkeitSupportiv-expressive psychodynamische TherapieSystemische GesellschaftSozialgesetzbuchStrukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische EssstörungenStrukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ, der Multiinfarkt(oder vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ätiologie nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10Strukturiertes Klinisches Interview für Dissoziative StörungenSoziales ahmehemmerSocial and Occupational Functioning Assessment quenzSoziale Phobie und Angst-Inventar

ialpsychiatrische elektiver ntarStundenbogen für die Allgemeine und Differentielle Einzel-PsychotherapieSomatotropes HormonSystematic Treatment SelectionSystemtherapeutische Methoden in der psychiatrischen ymie-Skala 26Übertragungsfokussierte PsychotherapieIntegrierte Qualifizierte Akutbehandlung bei Alkohol- und um für SuizidgefährdeteUUCRUCSUnkonditionierte FurchtreaktionenUnkonditionierte aversive ReizeVVEDIAVEVVerhaltens-Einzelpsychotherapie von Depressionen im AlterVeränderungsfragebogen des Erlebens und le-Brown Obsessive Compulsive ScaleZZBKTZentrales Beziehungskonfliktthema

1Grundlagen und Anwendungder TherapieverfahrenKapitel 1Grundlagen der psychodynamischen Therapieverfahren – 3Hermann StaatsKapitel 2Grundlagen der kognitiven Verhaltenstherapie – 45Fred Rist, Michael Witthöft und Josef BailerKapitel 3Grundlagen der systemischen Therapie – 75Jochen Schweitzer und Julika ZwackKapitel 4Möglichkeiten und Grenzeneiner integrativen Psychotherapie – 97Matthias Backenstraß und Christoph MundtKapitel 5Ergänzende Therapieverfahren in der Psychiatrie – 111Klaus SchonauerKapitel 6Psychoedukative Therapie – 121Josef BäumlI

3Grundlagen der psychodynamischenTherapieverfahrenHermann Staats1.1Überblick – 41.2Theoretische Grundlagen – 41.2.11.2.21.2.3Warum psychodynamische Therapien in der Psychiatrie? – 4Abgrenzungen: Psychodynamische Psychotherapie in der Psychiatrieund andere Arbeitsfelder – 5Konzepte – 71.3Techniken der Anamneseerhebung – 231.3.11.3.21.3.3Vorgehen im Erstgespräch – 24»Inszenierungen« – die innere Welt und ihre interpersonalen Auswirkungen – 27Beschreibung und Dokumentation von Diagnostik – 271.4Behandlungsziele – 281.5Behandlungstechniken – 301.5.11.5.21.5.31.5.41.5.5Wirkfaktoren psychodynamischer Therapien – 30Wirkfaktoren umsetzen – 31Die »Haltung« eines psychodynamischen Therapeuten – 33Psychotherapie in unterschiedlichen psychiatrischen Settings – 34Gegenübertragungen nutzen – 361.6Indikationen und Kontraindikationen – 371.7Risiken der Therapie – 391.7.11.7.21.7.31.7.41.7.5Risiken für Patienten – 39Risiken für das Umfeld – 40Risiken für Therapeuten – 40Das Ende einer Behandlung – 40Verantwortung und das Umgehen mit Schuld – 41Literatur – 421

14Kapitel 1 · Grundlagen der psychodynamischen Therapieverfahren » vielleicht gelingt es im einfachenGespräche. «(Freud u. Breuer 1895)1.1ÜberblickDas Kapitel beginnt mit den Eigenheiten psychodynamischer Therapieverfahren, die sie für eine Arbeit in derPsychiatrie besonders geeignet erscheinen lassen. Warumpsychodynamische Therapien in der Psychiatrie? Trotzder Einführung des Arztes für Psychiatrie und Psychotherapie hat sich die Kluft zwischen einem beschreibendkategorisierenden Ansatz und einen ätiopathogenetischverstehenden – hier psychodynamischen – Denken ehervertieft. Psychodynamische Psychotherapien sind keinselbstverständlicher Teil psychiatrischen Handelns mehr.Die Konzepte psychodynamischer Verfahren – dasUnbewusste, Konflikte und Strukturen, Übertragungen,Abwehrmechanismen u. a. – werden an klinischen Beispielen und Alltagsphänomenen eingeführt und auf diebesonderen Bedingungen der Arbeit in der Psychiatrie bezogen. Die verschiedenen psychologischen Modelle, die inpsychodynamischen Therapien verwendet werden – Triebtheorie, Ich-Psychologie, Objektbeziehungstheorie, Selbstpsychologie und Bindungstheorie – sollen ihre jeweiligenVorzüge ins Spiel bringen können und sich in ihren Beiträgen zu einem Verständnis von Patienten ergänzen.Anamnese und Diagnostik werden mit Beispielen undHinweisen für die Praxis der Arbeit in der Psychiatrie beschrieben. Erfahrungen an verschiedenen Kliniken undals Supervisor gehen in diesen und die folgenden Abschnitte ein. Die therapeutische Beziehung und Techniken, sie gezielt zu nutzen, stehen im Vordergrund; dabeiwird auf unterschiedliche Settings eingegangen, in denenPsychotherapie in der Psychiatrie stattfindet. Fragen zurvorhandenen Zeit für eine Psychotherapie und zu Besonderheiten der jeweiligen Settings in der Psychiatrie spielenauch in den Abschnitten Indikationen und Risiken derBehandlung eine große Rolle. Das Kapitel ist in sich geschlossen lesbar, regt aber an manchen Stellen auch zumWeiterlesen in anderen Büchern an.1.2Theoretische Grundlagen1.2.1Warum psychodynamischeTherapien in der Psychiatrie?Fallbeispiel 1: »Katharina«Ein Mann wird auf einer Schutzhütte in den Alpen von einerjungen Frau angesprochen, die dort bedient. Sie hat imGästebuch gelesen, dass es sich bei dem Besucher um einen Arzt handelt. Mit der Hoffnung, von ihm Hilfe zu bekommen, schildert sie ihm ihre Angst und deren körperliche Ausdrucksformen. Der junge Arzt, Sigmund Freud,spricht mit ihr. Detektivisch löst er ihren Fall und veröffentlicht die aus dieser Begegnung entstehende Fallgeschichtespäter unter dem Titel »Katharina«.Die kurze Geschichte dieser Begegnung (7 Fallbeispiel»Katharina«) wird oft genutzt, um erste theoretische Grundlagen psychodynamischen Denkens zu beschreiben:4 die Annahme von Kausalität in den Erzählungen einesMenschen,4 die Hypothese, dass aktuelle Symptome mit der Verarbeitung vergangener Erfahrungen zusammenhängen,4 das Konzept des Unbewussten – eines Wissens, auf dasMenschen nicht aktiv zugreifen können,4 das Erleben von Widerstand gegen ein Erinnernschmerzhafter oder schambesetzter Erfahrungen,4 die Unterscheidung von primärem und sekundäremKrankheitsgewinn,4 die Idee, dass Patienten in einem »freien Assoziieren«gerade das einfallen wird, was zur Aufklärung der sieaktuell beschäftigenden Situation notwendig ist. DieseEntdeckung ermöglicht gemeinsam mit dem Konzeptdes Unbewussten ein erstes Umgehen mit Widerstandund, noch nicht explizit, die Bedeutung von Übertragungen und der Reinszenierung von Erfahrungen intherapeutisch wirksamen Begegnungen.Als theoretische Grundlagen psychodynamischer Therapien sind diese Konzepte wiederholt überarbeitet und erweitert worden. Sie sind vielfach in das Allgemeinwisseneingegangen und nicht mehr auf therapeutisches Fachwissen beschränkt. In ihrer Bedeutung für ein Verstehen vonPatienten in der Psychiatrie werden sie auf den folgendenSeiten dargestellt.Die Fallgeschichte »Katharina« hat aber neben ihremdidaktischen und literarischen Wert noch einen weitereninteressanten Aspekt: Freuds saloppe Äußerung, dass erdie Hypnose, mit der er damals noch arbeitete, »zwarnicht in diese Höhen zu verpflanzen« wage, und seineHoffnung, »vielleicht gelingt es im einfachen Gespräche«.

51.2 · Theoretische GrundlagenEinfaches Gespräch und therapeutische Interventiongehen hier ineinander über. Die große äußere Ähnlichkeitzwischen einem guten Gespräch und einer gelungenentherapeutischen Intervention macht psychodynamischesDenken in der Psychiatrie so vielseitig und flexibel einsetzbar. Anders als spezifische Techniken oder manualisierte therapeutische Module können psychodynamischeKonzepte mit Gewinn im Aufnahmegespräch eines Patienten, den Visitengesprächen, Einzel-, Gruppen- und Angehörigengesprächen zwanglos angewendet werden. Siebieten damit eine reflektierte und konzeptuell begründeteUmgehensweise mit dem Wort – oder, anders formuliert,mit der Beziehung. Worte und die maßgeblich mit ihnengestaltete Beziehung zwischen Patient und Arzt oder Therapeut sind das wesentliche Handwerkszeug in der Psychotherapie und in wesentlichen Bereichen der Medizin.Michael Balint hat diesen Beziehungsaspekt mit der Formulierung vom »Arzt als Medizin« pointiert dargestellt.In der stationären psychiatrischen Behandlung einesPatienten durch mehrere Therapeuten bietet psychodynamisches Denken darüber hinaus eine Möglichkeit, die unterschiedlichen medizinischen und therapeutischen Interventionen und die verschiedenen beteiligten Berufsgruppen in der gemeinsamen Arbeit an einem für jedenPatienten individuellen »Fokus« zu integrieren.Neben einem solchen, die verschiedenen Bereiche derArbeit mit einem Patienten durchziehenden Konzept wirdPsychotherapie stationär auch als ein zusätzliches, eine biologische oder sozialpsychiatrische Behandlung ergänzendes»Behandlungsmodul« eingesetzt. Psychotherapie ist in dieser Funktion meist störungsspezifisch ausgerichtet. Kurze,operationalisierte psychodynamische Interventionen sindhier entwickelt worden

Klinik für Allgemeine Psychiatrie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg Voß-Straße 4 69115 Heidelberg chrstoi [email protected] heidelberg.de Peters, Meinolf, Dr. Schwanallee 48a 35037 Marburg [email protected] X Autorenverzeichnis