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ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppen1 Personendatenheutiges Datum:männlich Vorgesprächsbogenweiblich meVornamegeboren amStraße, esland (Bayern, NRW )PLZLandkreisE-Mail AdresseTelefon, privatMobil/HandyTelefon, dienstlich (tagsüber)FaxOrtSonstige Adresse (z.B. Eltern)Familienstand ledigverKinder: verheiratet/Lebensgemeinschaft keine getrennt / geschieden ja, Anzahl:Name der gesetzlichen Krankenkasse (z.B. AOK ) und OrtVersichertennummerName der privaten Krankenversicherung und OrtSer Service Nr.Beihilfe – berechtigt? Name der Beihilfestelle und OrtBEi Beihilfe Personal-Nr. ich bin selbst bei der Krankenkasse versichertStudent, freiwillig versichert, Arbeitsstelle, Arbeitsamt, Sozialamt ich bin familienversichert mitName, Vorname, Geb.(bitte rechts angeben, auf welche Weise versichert)(bitte rechts Name und Gebdatum des Versicherten eintragen)Behandelnder (Haus-) Arzt (Name, Ort, Telefon)ccccBehandelnder PsychotherapeutNameVorname/TitelPLZ, Ort, StraßeTel.Wurde ein gesetzlicher Betreuer bestellt oder einer (nahe stehenden) Person Vollmacht erteilt? nein ja, als: Bevollmächtigte(r) Gesetzlicher BetreuerWenn ja: bitte Daten des Betreuers / Bevollmächtigten nortWirkungs-/Aufgabenkreis des Betreuers oder der bevollmächtigten Person Aufenthaltsbestimmung Wohnungsangelegenheiten Vermögenssorge Einwilligungsvorbehalt Vertretung gegenüber Behörden Gesundheitssorge/Heilbehandlung Postangelegenheiten Sonstige ANAD g\Vorgespräche\Vorgespräch Fragebogen 2018.doc1

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppen2VorgesprächsbogenElternMutter: Name, VornameAlterBerufVater: Name, VornameAlterBerufsorgeberechtigt(bei Minderjährigen) beide nur die Mutter nur der VaterEltern: ledig verheiratet/Lebensgemeinschaft getrennt / geschieden verwitwet3Wohnsituation bei den Eltern / bei Elternteil / bei Verwandten alleine (im eigenen Haushalt) in einer Wohngemeinschaft mit Partner zusammen in einer betreuten Wohnform4StatistikANAD bietet auch eine Beratungsplattform an. Hatten Sie im Vorfeld schon Kontakt mit ANAD Dialog? Nein Ja, telefonisch Ja, online Ja, im persönlichen Termin Ja, in der ErnährungsberatungWie sind Sie überhaupt zum ersten Mal auf ANAD aufmerksam geworden? (Nur eine Nennung) Internet (Fach-) Literatur Familie, Freunde Medien (TV, Zeitschriften) Ärztliche(r) Therapeut Psycholog. TherapeutIn Frauenarzt Hausarzt (Ki/Jugend) - Psychiater Krankenhaus Kind.-&Jugendpsychiatrische Klinik Psychosomatische Klinik Zahnarzt andere Beratungsstelle(n) Sonstige(r) TherapeutIn anderer Facharzt Sonstige(s)5Aktuelle KlinikBefinden Sie sich oder begeben Sie sich demnächst in eine/r KlinikStation/Zimmer-Nr.Name, AdresseTel.Zimmer-Telefonab/seit6bis voraussichtlichDiagnose(n) (sind Ihnen Diagnosen von bisher behandelnden Ärzten o. Therapeuten bekannt?)welche:7Aktuelles Gewicht und GrößeGewicht, derzeitkgGrößemIhr höchstes Gewichtkgwann (im Jahre):Ihr niedrigstes Gewichtkgwann (im Jahre):Dauer der Essstörung (seit) ANAD e.V. bis 1 Jahr 1 – 5 Jahre 5 – 10 Jahre über 10 Jahre2

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppen8VorgesprächsbogenAngaben zu Ausbildung und BerufstätigkeitAktuelle Schulsituation/Tätigkeit Schule regulär abgeschlossen Schule unterbrochen (mehr als 3 Mon.) Schule abgebrochen krank (mindestens seit 6 Wochen) arbeitssuchend Hauptschule Realschule Fachoberschule (FOS) Gymnasium Studium Berufsschule Beruf (erlernter Beruf) Job (nicht erlernter Beruf) Praktikum AusbildungSchulischer WerdegangMonat/JahrSchulart (Haupt- , Realschule )Aktuelle Schule [Schulart, Klasse, Fachrichtung]Schule, Adresse, OrtHöchster erreichter Schulabschluss Ich gehe noch zur Schule Ich habe keinen Schulabschluss Qualifizierender Hauptschulabschluss (Quali) Schulabschluss steht kurz bevor, welcher: Realschulabschluss (Mittlere Reife) Abitur, Fachabitur (FOS) HochschulabschlussBeruflicher WerdegangErlernte(r) Beruf(e) [möglichst genaue Bezeichnung]In welcher Position haben Sie zuletzt gearbeitet [möglichst genaue Bezeichnung]Aktuelle berufliche Tätigkeit [möglichst genaue Bezeichnung] Vollzeit Teilzeit Sozialvers.pflichtig (wenn Verdienst mtl. über 400 ) unbefristet befristet, bis:Arbeitsstunden. pro Woche:Welche Berufe haben Sie an welchen Arbeitsstellen elche Schule/Tätigkeit/Beruf würden Sie bei ANAD anstreben? Schule Studium Praktikum Lehre Job, Beruf Orientierung[möglichst genaue Bezeichnung]9Finanzielle Situation regelmäßiges Gehalt Krankengeld Arbeitslosengeld Taschengeld (Eltern) Hilfe zum Lebensunterhalt ErsparnisseGrößenordnung des monatlich tatsächlich zur Verfügung stehenden Einkommens:Haben Sie Schulden? ANAD e.V.nein3

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppenVorgesprächsbogen10 L e b e n i n u n s e r e n W o h n g r u p p e nA Was würde eine Ihnen nahe stehende Person auf die Frage antworten,„warum Sie die Maßnahme bei ANAD machen sollten, weshalb diese für Sie sinnvoll wäre“?B Was erwarten Sie sich speziell von der Wohngruppe?C Nennen Sie mindestens 4 konkrete Ziele, die Sie in den 6 - 8 Monaten bei ANAD erreichen wollenz.B. in den Lebensbereichen Familie, Ernährung, Schule/Beruf, im Alltagsleben,in Beziehungen, bei der Tagesgestaltung .1.2.3.4.5.6.DIn welchen Bereichen benötigen Sie insbesondere unsere Unterstützung?Bitte tragen Sie mindestens 4 Themen ihrer Wichtigkeit nach ein (1. am wichtigsten)1.2.3.4.5.FWenn Sie bei uns wohnen müssen Sie sich selbst versorgen.Wo sehen Sie Schwierigkeiten und brauchen Unterstützung?GWas hat den Ausschlag dafür gegeben, dass Sie sich gerade jetzt bei uns gemeldet haben?H Wurden Sie von einer der folgenden Fachleute direkt zu uns empfohlen bzw. zu uns geschickt? Arzt / TherapeutIn Klinik Jugendamt Kasse Sonstige FachstelleFalls ja:Name, PLZ, OrtTelefon, e-mail ANAD e.V.4

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppenVorgesprächsbogen11 M e d i z i n i s c h e V o r g e s c h i c h t eWaren Sie wegen Ihrer Essstörung oder anderer psychosomatischer Probleme bereits inBehandlung: (Mehrfachnennungen sind möglich, z.B. mehrere Kliniken)In den letzten 5 Jahren in Anspruch genommene Dienste/Einrichtungenz.B. ambulante Therapie (-versuche), Klinikaufenthalte (Krankenhaus, Psychosomatik ),Ernährungsberatung, Jugendhilfemaßnahmen BehandlungsangebotName Klinik bzw. Therapie-ArtGrund der Behandlung(Anamnese bzw. Diagnose)Zeit(Jahr)Dauer(Wochen)Schulnote(z.B. ambulante Verhaltenstherapiebzw. Klinik-Name)Haben oder hatten Sie in den letzten Jahren schon einmal Leistungen eines Jugendamtes oderSozialamtes erhalten? NeinWelches Amt? (Name und Ort/Landkreis)Wann (Jahr)?Wie häufig waren Sie in den letzten 12 Monaten beim Arzt?Haben Sie in den letzten 12 Monaten andere Fachleute außer Arzt und/oder Psychologe zurBehandlung Ihrer Probleme aufgesucht (z.B. Heilpraktiker )? NeinWas sind Ihre wichtigsten körperlichen und/oder seelischen Beschwerden, wegen derer Sie bei unsaufgenommen werden wollen? ANAD e.V.5

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppenVorgesprächsbogenBitte beantworten Sie alle folgenden Fragen ohne lange zu überlegen!Nicht zutreffendes bitte durchstreichenErgänzende Fragen1. Haben Sie sich schon einmal absichtlich mit einem scharfen oder spitzen Gegenstandverletzt oder sich auf andere Weise körperlichen Schaden zugefügt? Nein falls ja: wann u. womit?In welcher Situation?2. Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen? Nein falls ja: wenig konkret (selten) eher konkret (gelegentlich) konkret (häufig) sehr konkret3. Haben Sie schon einmal versucht sich das Leben zu nehmen (Selbstmordversuch)? Nein falls ja: Wann genau:Wie (Womit):Unter welchen Umständen kam es dazu?4. Nehmen Sie Alkohol oder Dopingmittel um Ihre Stimmung zu beeinflussen? Nein falls ja, welchen Alkohol? falls ja, welche Dopingprodukte?5. Wie hoch ist Ihr durchschnittlicher Alkoholkonsum pro Tag?6. Wie hoch war innerhalb der letzten Wochen Ihr höchster Alkoholkonsum an einemTag?7. Gab es Zeiten, in denen Ihr Alkohol- oder Medikamentenkonsum erhöht war? Nein falls ja, wann war dies?Wie lange dauerte diese Zeit an?8. Rauchen Sie? Nein Ja, täglich wie viele Zigaretten? ANAD e.V.6

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppenVorgesprächsbogen9. Haben Sie eine/mehrere Drogen schon einmal ohne medizinische Verordnungeingenommen?Ab welchem Lebensjahr?Wann zuletzt?Halluzinogene (z.B. Haschisch, LSD) Nein falls jaAufputschmittel (z.B. Ecstasy, Amphetamine) Nein falls jaOpiate (z.B. Kokain, Heroin, Morphium) Nein falls jaSonstige Nein falls ja10. Leiden Sie unter einer der folgenden körperlichen Erkrankungen/Beschwerden?Allergien Nein JaNahrungsmittelunverträglichkeit Nein JaDiabetes Nein JaEpilepsie o.ähnl. Nein JaSonstige körperliche Erkrankung Nein Ja11. Welche Medikamente nehmen Sie dauerhaft ein?MedikamentDosierungseit wann Nein Ja Pille12. Wie sehr leiden Sie aktuell kNiedergedrückter n/ 13. Haben Sie jemals traumatische Ereignisse (körperliche oder sexuelle Gewaltanwendung, sexueller oder emotionaler Missbrauch, Unfall, Naturkatastrophe) erlebt? Nein JaFalls ja, welche?: ANAD e.V.7

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppenVorgesprächsbogenZum Essverhalten14. Seit wann haben Sie Probleme mit dem Essen bzw. mit Ihrer Figur und Ihrem Gewicht?15. Beschreiben Sie kurz die Entwicklung Ihrer Essstörung (Beginn, Phasen, .)16. Gibt es ein bestimmtes (oder mehrere) Ereignis(se), das/die Sie für den Beginn IhrerProbleme mit dem Essen generell verantwortlich machen, das diese evtl. ausgelösthat? Nein Ja, folgendes:17. Wie viele Mahlzeiten nehmen Sie pro Tag zu sich?18. Lassen Sie Mahlzeiten ausfallen? Nein JaFalls ja, wie häufig?:19. Haben Sie Essanfälle / Essattacken? Nein JaFalls ja, wie häufig?:20. Erbrechen Sie sich nach Essanfällen oder normalen Mahlzeiten? Nein JaFalls ja, wie häufig?:21. Gibt es für Sie "verbotene" Lebensmittel, die Sie abgesehen von Essanfällen, aus IhrerErnährung ausschließen? Nein JaFalls ja, welche?: ANAD e.V.8

ANAD E.V. Therapeutische W ohngruppenVorgesprächsbogen22. Ernähren Sie sich vegetarisch oder haben Sie andere Ernährungsbesonderheiten?23. Betreiben Sie derzeit oder benutzten Sie in der Vergangenheit Sport bzw. körperlicheBewegung zur Gewichtsregulation? Nein JaFalls ja, wie häufig?:24. Nehmen Sie derzeit oder benutzten Sie in der Vergangenheit Medikamente zurGewichtsabnahme? Nein JaFalls ja, welche und wie häufig?25. Stellen Sie sich vor über Nacht geschieht ein Wunder; alle ihre Wünsche gehen inErfüllung und Sie haben keine Sorgen mehr. Welche Veränderungen bemerken Sie amnächsten Morgen, wenn Sie aufwachen?Bitte bringen Sie diesen Fragebogenausgefüllt zum Vorgesprächstermin mit.Fügen Sie bitte ein Bild (Passfoto, normales Foto, ) ein.Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! ANAD e.V.9

Name der gesetzlichen Krankenkasse (z.B. AOK ) und Ort Versichertennummer Name der privaten Krankenversicherung und Ort Ser Service Nr. Beihilfe – berechtigt? Name der Beihilfestelle und Ort BEi Beihilfe Personal-Nr. ich bin selbst bei der Krankenkasse versichert (bitte rechts angeben, auf welche Weise versichert)