Transcription

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1Anatomi PankreasPankreas terletak di perut bagian atas di belakang perut. Pankreas adalahbagian dari sistem pencernaan yang membuat dan mengeluarkan enzimpencernaan ke dalam usus, dan juga organ endokrin yang membuat danmengeluarkan hormon ke dalam darah untuk mengontrol metabolisme energi danpenyimpanan seluruh tubuh (Longnecker, 2014).Gambar2.1 kreasPankreas(Daniel,(Daniel,2014)2014)Sumber: Longnecker, 2014Jaringan penyusun pankreas (Guyton dan Hall, 2006) terdiri dari: Jaringan eksokrin, berupa sel sekretorik yang berbentuk seperti angguryang disebut sebagai asinus/Pancreatic acini merupakan jaringan yangmenghasilkan enzim pencernaan ke dalam duodenum. Jaringan endokrin yang terdiri dari pulau-pulau Langerhans/Islet ofLangerhans yang tersebar di seluruh jaringan pankreas, yangmenghasilkan insulin dan glukagon ke dalam darah.5

6Gambar 2.2 Asinus dan pulau LangerhansSumber : Guyton & Hall, 2006Pulau-pulau Langerhans tersebut terdiri dari beberapa sel (Mescher, 2010)yaitu: Sel α (sekitar 20%), menghasilkan hormon glukagon Sel ß (dengan jumlah paling banyak 70%), menghasilkan hormoninsulin Sel δ (sekitar 5-10%), menghasilkan hormon Somatostatin Sel F atau PP (paling jarang), menghasilkan polipeptida pankreas.2.2Tinjauan Tentang Diabetes Melitus2.2.1DefinisiDiabetes melitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkanintervensi obat-obatan seumur hidup terutama untuk mengelola penyakit danmencegah komplikasi lebih lanjut. Meskipun usaha untuk mengontrolhiperglikemi merupakan hal yang penting, tetapi tujuan utama manajemen pasiendiabetes melitus adalah mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi danmemperbaiki harapan hidup serta kualitas hidup pasien (Dipiro et al, kumpulanEndokrinologi Indonesia) tahun 2011, seseorang dikatakan menderita diabetes

7jika ada gejala diabetes melitus dengan glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL atauadanya gejala klasik diabetes melitus dengan kadar glukosa plasma puasa 126mg/dL atau kadar gula plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) 200mg/dL (PERKENI, 2011).Manifestasi klinik dari penderita diabetes melitus yang sering dirasakanantara lain poliuria atau sering buang air kecil, polidipsia atau sering haus, danpolifagia atau banyak makan atau mudah lapar. Selain itu sering pula munculkeluhan penglihatan kabur, koordinasi gerak anggota tubuh terganggu, kesemutanpada tangan atau kaki, timbul gatal-gatal yang seringkali sangat mengganggu ataudisebut pruritus, dan berat badan menurun tanpa sebab yang jelas. Sehinggapenatalaksanaan diabetes melitus untuk langkah awal yang harus dilakukan adalahdengan terapi secara non-farmakologis yaitu berupa pengaturan diet dan olahraga.Apabila dengan langkah pertama ini tujuan belum tercapai, dapat dikombinasikandengan langkah farmakologis berupa terapi insulin atau terapi obat hipoglikemikoral, maupun kombinasi keduanya (Pharmaceutical Care, 2005). Terapi nonfarmakologi dan terapi farmakologi dilakukan agar kualitas hidup penderitadiabetes menjadi lebih baik.2.2.2EpidemiologiDiabetes melitus (DM) adalah sekolompok gangguan metabolik yangditandai terjadinya hiperglikemi. Hal ini dihubungkan dengan abnormalitasmetabolisme karbohidrat, lemak, dan protein terjadi karena kelainan sekresiinsulin, kerja insulin (sensitivitas) atau keduanya hingga bisa omplikasikronikyaitumikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati (Triplitt et al., 2008).Prevalensi DM dari tahun ke tahun semakin meningkat, hal ini bisadisebabkan karena pola hidup yang tidak sehat dari masyarakat itu sendiri.Sehubungan dengan WHO prediksi dari International Diabetes Federation (IDF)jumlah penderita DM dari 7 juta pada tahun 2009 menjadi 12 juta pada tahun2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanyamenunjukkan adanya peningkatan jumlah penderita DM sebanyak 2 – 3 kali lipatpada tahun 2030. Laporan dari hasil penelitian di berbagai daerah di Indonesia

8yang dilakukan pada dekade 1980-an menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe 2antara 0,8% di Tanah Toraja, sampai 6,1% yang didapatkan di Manado. Hasilpenelitian pada rentang tahun 1980-2000 menunjukkan peningkatan prevalensiyang sangat tajam. Sebagai contoh, pada penelitian di Jakarta (daerah urban),prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 naik menjadi 5,7% pada tahun 1993dan meroket lagi menjadi 12,8% pada tahun 2001. (PERKENI, ahun2003,diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun sebanyak 133 jutajiwa. Dengan prevalensi DM sebesar 14,7% pada daerah urban dan 7,2%, padadaerah rural, maka diperkirakan pada tahun 2003 terdapat sejumlah 8,2 jutapenyandang diabetes di daerah urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya,berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nantiakan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsiprevalensi DM maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerahurban dan 8,1 juta di daerah rural (PERKENI, 2011). Jumlah yang cukup besardari data tersebut sehingga dampak yang terjadi akan menimbulkan beban yangcukup berat bagi penderita, praktisi kesehatan dan pemerintah.2.2.3EtiologiPada DM tipe 2 dicirikan oleh resistensi insulin dan berkurangnya sekresiinsulin oleh β pankreas, yang akan semakin berkurang sekresinya dari waktu kewaktu. Faktor genetik dan pola hidup cukup besar dalam menyebabkan terjadinyaDM tipe 2 antara lain obesitas, diet tinggi lemak dan rendah serat, serta kuranggerak badan. Sebagian besar pasien dengan DM tipe 2 menunjukkan obesitasabdomen, yang mana hal tersebutlah yang menyebabkan resitensi insulin (ADA,2007).Sel-sel β kelenjar pankreas mensekresi insulin dalam dua fase. Fasepertama sekresi insulin terjadi segera setelah stimulus atau rangsangan glukosayang ditandai dengan meningkatnya kadar glukosa darah, sedangkan sekresi fasekedua terjadi sekitar 20 menit sesudahnya. Pada awal perkembangan DM Tipe 2,sel-sel β menunjukkan gangguan pada sekresi insulin fase pertama, artinyasekresi insulin gagal mengkompensasi resistensi insulin, maka apabila tidak

9ditangani dengan baik, pada perkembangan penyakit selanjutnya penderita DMTipe 2 akan mengalami kerusakan sel-sel β pankreas yang terjadi secara progresif,yang seringkali akan mengakibatkan defisiensi insulin, sehingga akhirnyapenderita memerlukan insulin eksogen. Penelitian mutakhir menunjukkan bahwapada penderita DM Tipe 2 umumnya ditemukan kedua faktor tersebut, yaituresistensi insulin dan defisiensi insulin. (Pharmaceutical Care, 2005).2.2.4PatofisiologiPada diabetes melitus tipe 2 merupakan sindrom heterogen yang ditandaioleh kelainan dalam metabolisme karbohidrat dan lemak. Penyebab diabetes tipe2 adalah multifaktorial dan mencakup baik unsur genetik dan lingkungan yangmempengaruhi fungsi sel beta dan jaringan (otot, hati, jaringan adiposa, pankreas)sensitivitas insulin. Meskipun ada perdebatan mengenai kontribusi relatifdisfungsi sel beta dan sensitivitas insulin berkurang pada patogenesis diabetes,umumnya sepakat bahwa kedua faktor ini memainkan peran penting. Namun,mekanisme mengendalikan interaksi dua gangguan tersebut tidak jelas. Sejumlahfaktor telah diusulkan sebagai kemungkinan menghubungkan resistensi insulindan disfungsi sel beta dalam patogenesis diabetes tipe 2. Mayoritas individumenderita diabetes tipe 2 mengalami obesitas, dengan adipositas viseral pusat.Oleh karena itu, jaringan adiposa harus memainkan peran penting dalampatogenesis diabetes tipe 2. Meskipun paradigma utama yang digunakan untukmenjelaskan link ini adalah portal / visceral hipotesis memberikan peran kuncidalam konsentrasi asam lemak non-esterifikasi tinggi, dua paradigma baru munculadalah sindrom penyimpanan lemak ektopik (pengendapan trigliserida di otot, hatidan sel-sel pankreas) dan jaringan adiposa sebagai hipotesis organ endokrin(sekresi berbagai adipocytokins, yaitu leptin, TNF-α, resistin, adiponektin, terlibatdalam resistensi insulin dan disfungsi beta-sel mungkin). Kedua paradigmamerupakan kerangka untuk studi interaksi antara resistensi insulin dan disfungsisel beta pada diabetes tipe 2 serta antara lingkungan obesogenic dan risikodiabetes pada dekade berikutnya (Scheen, 2014).Pada gambar 2.3 dijelaskan bahwa sebagian besar pasien dengan diabetestipe 2 kelebihan berat badan. Obesitas adalah hasil dari disposisi genetik, karena

itasfisik.Ketidakseimbangan antara suplai dan pengeluaran energi meningkatkankonsentrasi asam lemak dalam darah. Hal ini akan mengurangi pemanfaatanglukosa didalam otot dan jaringan lemak. Hasilnya adalah resistensi mi,sehinggamemaksapeningkatan pelepasan insulin. Obesitas merupakan pemicu penting, tetapi bukansatu-satunya penyebab diabetes tipe 2. Hal yang paling penting adalah disposisigenetik yang sudah ada untuk sensitivitas insulin berkurang. Sering kali pelepasaninsulin selalu abnormal, beberapa gen telah ditetapkan yang mempromosikanpengembangan obesitas dan diabetes tipe 2. Di antaranya faktor-faktor seperticacat genetik dari batas protein decoupling konsumsi substrat mitokondria. Jikaada disposisi genetik yang kuat, diabetes tipe 2 sudah dapat terjadi pada usia muda(Silbenargl & Lang, 2000).Gambar 2.3 Patofisiologi Diabetes Melitus Tipe 2Sumber: (Silbenargl & Lang, 2000)

112.2.5Batasan Diabetes MelitusSeseorang didiagnosis menderita diabetes melitus bila memenuhisekurang-kurangnya salah satu dari kriteria diagnostik di bawah ini: Glukosa darah acak 200 mg/dL disertai dengan gejala diabetesyang meliputi poliuria, polidipsia, dan penurunan berat badan tanpasebab yang jelas. Glukosa darah puasa 126 mg/ dL. Puasa didefinisikan sebagaitidak adanya asupan kalori selama minimal 8 jam. Glukosa darah 2 jam 200 mg/dL selama Tes Toleransi GlukosaOral (TTGO). Asupan glukosa yang direkomendasikan pada tes iniadalah 75 gram atau yang sebanding. HbA1c 6,5%. Tes tersebut harus dilakukan di laboratorium yangmenggunakan metode yang disertifikasi oleh NGSP (NationalGlycohemoglobin Stadardization Program) dan distandarisasi olehDCCT (Diabetes Control and Complication Trial) (ADA, 2012).

122.2.6KlasifikasiEmpat klasifikasi yang dipekernalkan oleh American Diabetes Assosiation(ADA) berdasarkan pengetahuan mutakhir mengenai patogenesis sindromdiabetes dan gangguan toleransi glukosa. Klasifikasi ini telah disahkan oleh WorldHealth Organization (WHO) dan telah dipakai di seluruh dunia, berikutklasifikasinya:Tabel II.1 Klasifikasi Diabetes MelitusTipe Diabetes MelitusKeteranganTipe 1Tipe diabetes dengan defisiensiinsulin absolut akibat kerusakan selselβpankreas.Umumnyadisebabkan:- Proses autoimun- IdiopatikMulai dari yang predominanresistensi insulin dengan defisiensiinsulin relatif sampai yang dominandefek sekresi insulin denganresistensi insulinTipe 2Tipe lainDiabetes melitus gestasional-Defek genetik fungsi sel betaDefek genetik kerja insulinPenyakit eksokrin pankreasEndokrinopatiKarena obat-obatan atau zatkimia- Infeksi- Imunologi- Sindroma genetik lain yangberhubungandengandiabetes melitusDiabetes semasa kehamilanSumber: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th edition, 2008

132.2.7KomplikasiKomplikasi diabetes melitus adalah semua penyakit baik yang sistemikmaupun tidak, pada organ jaringan ataupun jaringan organ yang lain, sebagaiakibat diabetes melitus (Tjokroprawiro dkk, 2008).Diabetes Melitus dengan karakteristik hiperglikemia dapat mengakibatkanberbagai komplikasi yang dapat dibagi menjadi dua secara garis besar (Greensteindan wood, 2006) yaitu:a. Komplikasi vaskular (mikrovaskular dan makrovaskular)Tabel II.2 Komplikasi vaskular pada diabetes melitusKomplikasi mikrovaskularGambaran KlinisRetinopatiPenuruan atau terdapat gangguanpada penglihatanNefropatiDitemukan proteinuria, hipertensiatau sindroma nefrotikNeuropatiNeuropati perifer, mononeuropati,carpal tunnel syndrome, amyotrofiatau ulserasi pada kakiKomplikasi makrovaskularGambaran KlinisKoronerAngina atau infark miokardCerebralStrok, transient ischemic attack(TIA)Vaskularisasi periferInterminttent claudication, ischemicleg, ulserasi dan gangreneSumber: Darryl R. Meeking ; Diabetes and Endocrinology, 2011.b. Komplikasi berdasarkan derajat keparahan yang selanjutnya dibagi menjadikomplikasi akut dan kronis (Meeking, 2011).

142.2.7.1 Komplikasi AkutGambar 2.4 Komplikasi Akut Pada DM Tipe 2Sumber: (Silbenargl & Lang, 2000)Pada gambar 2.4 dijelaskan bahwa insulin defisiensi akut menyebabkanterjadinya lipolisis dan proteolisis sehingga berat badan pada penderita diabetesakan berkurang secara drastis. Lipolisis yang tejadi mengakibatkan asam lemakdalam darah meningkat sehingga menyebabkan fatty liver dan proteolisismenyebabkan asam amino meningkat dalam plasma (Silbenargl & Lang, 2000).

15Hipoglikemia merupakan gejala yang timbul akibat tubuh kekuranganglukosa, dengan tanda-tanda seperti rasa lapar, gemetar, keringat dingin, danpusing. Hipoglikemia dapat menyebabkan terjadinya koma penderita diabetesmelitus yang mengalami reaksi hipoglikemik biasanya disebabkan oleh obat antidiabetes yang diambil dalam dosis tinggi (Colledge et al, 2006).Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut serius pada penderitadiabetes melitus. Krisis Hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk KetoasidosisDiabetik (KAD), status Hiperosmolar Hiperglikemik (SHH) atau kondisi yangmempunyai elemen kedua keadaan diatas. KAD adalah keadaan yang ditandaidengan asidosis metabolik akibat pembentukan badan keton yang berlebihan,sedangkan SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar glukosaserum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni. Pada semua krisishiperglikemik, hal yang mendasarinya adalah defisiensi insulin, relatif ataupunabsolut. Pada KAD dan SHH, disamping kurangnya insulin yang efektif dalamdarah, terjadi juga peningkatan hormon kontra insulin, seperti glukagon,katekolamin, kortisol, dan Growth Hormone. Hormon-hormon ini menyebabkanpeningkatan produksi glukosa oleh ginjal dan hepar dan gangguan utilisasiglukosa dijaringan, yang mengakibatkan hiperglikemia dan perubahan osmolaritasekstraselular (Porth dan Martin, 2008).Kombinasi kekurangan hormon insulin dan meningkatnya hormonkontrainsulin pada KAD juga mengakibatkan perlepasan asam lemak bebas darijaringan adiposa dari proses lipolisis ke dalam aliran darah dan oksidasi asamlemak hepar menjadi benda keton (ß- hydroxybutyrate [ß-OHB] dan acetoacetate)tak terkendali, sehingga mengakibatkan ketonemia dan asidosis metabolik(Harrison, 2008).

16

17masuk sehingga merusak transparansi lenticular (katarak A2). ikonduksisaraf(polineuropati), yang mempengaruhi terutama sistem saraf otonom, refleks, danfungsisensorik( asi dengan memberikan myoinositol yang kemudian, bagaimanapun,tidak akan tersedia untuk fungsi lain. Sel yang tidak mengambil glukosa dalamjumlah yang cukup akan menyusut akibat hiperosmolaritas ekstraseluler ( A4).Fungsi limfosit yang telah menyusut terganggu (misalnya, pembentukansuperoksida dan yang paling penting untuk pertahanan kekebalan tubuh). Makadari itu penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi ( A5), misalnya, kulit(bisul) atau ginjal (pielonefritis). Infeksi ini pada gilirannya meningkatkanpermintaan untuk insulin karena mereka menyebabkan peningkatan pelepasanhormon insulin-antagonis. Hiperglikemia mempromosikan pembentukan proteinplasma yang mengandung gula seperti fibrinogen, haptoglobin, α2-macroglobulinserta faktor pembekuan V-VIII ( A6). Dengan cara ini kecenderunganpembekuan dan viskositas darah dapat meningkat dan dengan demikian risikotrombosis pun juga meningkat (Silbenargl & Lang, 2000).Dengan mengikat glukosa ke kelompok amino bebas dari protein reaksiAmadori ireversibel, advanced glycation end products (AGEs) terbentuk. Merekajuga terjadi dalam jumlah yang meningkat pada orang tua. Sebuah jaringanprotein dapat terbentuk melalui pembentukan pentosin. AGEs berikatan kiandapatmempromosikan deposisi kolagen pada membran dasar pembuluh darah.Pembentukan jaringan ikat di bagian dirangsang melalui transforming growthfactor β (TGF-β). Selain itu, bagaimanapun serat kolagen dapat diubah olehglikosilasi. Kedua perubahan menghasilkan penebalan membran dasar denganmengurangi permeabilitas dan penyempitan lumen (mikroangiopati; A7).Perubahan terjadi pada retina, juga sebagai akibat dari mikroangiopati yang padaakhirnyadapatmenyebabkankebutaan(retinopati; A8).Dalamglomerulosklerosis ginjal dapat mengakibatkan proteinuria, penurunan laju filtrasiglomerulus karena hilangnya glomeruli, hipertensi, dan gagal ginjal ( A9).Karena konsentrasi asam amino yang tinggi dalam plasma, hiperfiltrasi

18berlangsung di sana dengan sisa glomeruli yang akibatnya juga rusak. Bersamasama dengan kenaikan VLDL dalam darah dan pembekuan kecenderunganmengangkat darah, hipertensi mempromosikan pengembangan makroangiopati( A10) yang lebih lanjut dapat merusak ginjal dan menyebabkan infarkmiokard, cerebral infark, dan penyakit pembuluh darah perifer. Terakhir, glukosadapat bereaksi dengan hemoglobin (HbA) untuk membentuk HbA1c, peningkatankonsentrasi dalam darah sehingga hiperglikemia. HbA1c memiliki afinitasoksigen lebih tinggi dari HbA dan dengan demikian pelepasan oksigen mengalamipenurunan ( A11). Ketahanan defisiensi insulin lebih mengarah pada te(BPG),dimana2,3-bisphosphoglycerate sebagai regulator alosterik hemoglobin yang dapatmengurangi afinitas oksigen. Kekurangan BPG juga menghasilkan afinitasoksigen meningkat dari HbA. Ibu penderita diabetes memiliki kesempatanstatistik lebih tinggi melahirkan bayi yang lebih berat dari biasanya ( A12). Inimungkin hasil dari peningkatan konsentrasi asam amino dalam darah dimanaproduksi pelepasan somatotropin meningkat (Silbenargl & Lang, 2000).Nefropati diabetik merupakan penyebab kematian kedua terbanyak penderitadiabetes melitus selepas infark miokard (Kumar et al, 2013). Patogenesis nefropatidiabetik berhubungan dengan hiperglikemia, kemungkinan karena kerja ginjalyang terus menerus melebihi batas untuk menyaring glukosa menyebabkanpeningkatan tekanan darah pada ginjal dan perubahan struktur glomerular (Kumaret al, 2013; Buse et al., 2008).Neuropati muncul pada 60% penderita diabetes jangka panjang baik pada tipe2 (Meeking, 2011). Pada penderita diabetes melitus kemungkinan disebabkangangguan sirkulasi pada sel saraf karena kerusakan pembuluh darah, Ada punjenis-jenisnya adalah:-Polineuropati dan mononeuropatiBentuk yang paling umum dari neuropati diabetes adalah polineuropatisimetris distal. Ini paling sering ditandai dengan kehilangan sensori distal, tetapihanya 50% dari penderita diabetes melitus memiliki gejala neuropati. Gejalamungkin termasuk sensasi mati rasa, kesemutan, atau rasa panas yang dimulaidari kaki dan menyebar proksimal. Nyeri sering melibatkan ekstremitas bawah

19dan biasanya hadir saat istirahat, dan memburuk pada malam hari. Sedangkanmononeuropati adalah disfungsi saraf perifer atau saraf kranial yang terisolasi.Mono neuropati ditandai dengan rasa sakit dan kelemahan motorik dalamdistribusi saraf tunggal (Powers, 2008).-Neuropati otonomPenderita DM dapat mengalami disfungsi saraf otonom (sistemkolinergik, noradrenergic dan peptidergik). Saraf-saraf tersebut mengatur jantung,gastrointestinal dan sistem kemih. Hal ini bisa mengakibatkan takikardi, gejalagangguan pengosongan lambung, gangguan frekuensi berkemih dan hipotensiortostatik (Powers, 2008).Retinopati merupakan keadaan dimana hiperglikemi dapat menyebabkanhilangnya retinal pericytes, peningkatan permeabilitas pembuluh darah retina,perubahan dalam aliran darah retina, dan sistem mikrovaskular retina anmenyebabkanneovaskularisasi pada saraf optik dan makula. Secara struktural, pembuluh darahini rapuh dan dapat menyebabkan perdarahan vitreous, fibrosis, dan perlepasanretina yang dapat berakibat kebutaan (Powers, 2008; Meeking, 2011; Colledge,2006).Komplikasi kardiovaskular pada penderita diabetes melitus tipe 2 biasanyaterjadi peningkatan plasminogen aktivator inhibitor dan fibrinogen yangmeningkatkan koagulasi darah. Selain itu diabetes juga berhubungan dengandisfungsi endotel, otot polos pada pembuluh dan platelet (Meeking, 2011).Infeksi pada penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi karena keadaanhiperglikemia membantu kolonisasi jamur dan bakteri menyediakan sumbernutrisi yang adekuat untuk pertumbuhan koloni. Infeksi tersering yang munculpada pasien diabetes melitus adalah pneumonia, infeksi saluran kemih dan infeksipada kulit. Selain itu penderita diabetes juga lebih rentan mengalami infeksi pascaoperasi (Kumar dan Clark, 2006).

202.2.8Parameter KendaliUntuk mencegah progresivitas diabetes beserta komplikasinya, perludilakukan pengendalian kadar gula darah secara ketat (tight diabetes control).Pemantauan dapat dilakukan melalui empat parameter pemeriksaan, yaitu glukosadarah, HbA1c, pemantauan gula darah mandiri dan Glycated Albumin (Setiawan,2008).a. Pemeriksaan Kadar Glukosa DarahKadar gula darah merupakan salah satu faktor yang harus dikendalikan.Permeriksaan setidaknya sekali sebulan. Kriteria baik menurut konsensusPERKENI, glukosa darah puasa 80-100mg/dL, glukosa darah dua jamsetelah makan 80-144mg/dL (Setiawan, 2008).b. Pemeriksaan HbA1CTes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin,atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai HbA1C), merupakan carayang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggusebelumnya. Untuk melihat hasil terapi dan rencana perubahan terapi,HbA1c diperiksa setiap 3 bulan, atau tiap bulan pada keadaan HbA1c yangsangat tinggi ( 10%). Pada pasien yang telah mencapai sasaran terapidisertai kendali glikemik yang stabil HbA1C diperiksa paling sedikit 2kali dalam 1 tahun (Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2,2015).c. Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan dengan menggunakandarah kapiler. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan suntikinsulin beberapa kali perhari atau pada pengguna obat pemacu sekresiinsulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuanpemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan.Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelahmakan (untuk menilai ekskursi glukosa), menjelang waktu tidur (untukmenilairisiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilaiadanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketikamengalami gejala seperti hipoglikemi.

21d. Glycated Albumin (GA)Berdasarkan rekomendasi yang telah ada, monitor hasil strategi terapi danperkiraan prognostik diabetes saat ini sangat didasarkan kepada hasil duariwayat pemeriksaan yaitu glukosa plasma (kapiler) dan HbA1C. Keduapemeriksaan ini memiliki kekurangan dan keterbatasan. HbA1Cmempunyai keterbatasan pada berbagai keadaan yang mempengaruhiumur sel darah merah. Saat ini terdapat cara lain seperti pemeriksaan (GA)yang dapat dipergunakan dalam monitoring. GA dapat digunakan untukmenilai indeks kontrol glikemik yang tidak dipengaruhi oleh gangguanmetabolisme hemoglobin dan masa hidup eritrosit seperti HbA1c. HbA1cmerupakan indeks kontrol glikemik jangka panjang (2-3 bulan).Sedangkan proses metabolik albumin terjadi lebih cepat daripadahemoglobin dengan perkiraan 15 – 20 hari, sehingga GA merupakanindeks kontrol glikemik jangka pendek. Beberapa gangguan sepertisindrom nefrotik, pengobatan steroid, severe obesitas dan gangguan fungsitiroid dapat mempengaruhi albumin yang berpotensi mempengaruhi nilaipengukuran GA. Studi konversi yang dilakukan oleh Tahara antara kadarHbA1c dan GA dengan menggunakan analisa regresi linear MEMdidapatkan nilai konversi HbA1c terhadap glycated albumin sebagaiberikut: HbA1C 0.245 x GA 1.73

22Tabel II.3 Sasaran pengendalian DMParameterSasaranIMT (kg/m2)18,5 - 23*Tekanan darah sistolik (mmHg) 140Tekanan darah diastolik (mmHg) 90Glukosa darah preprandial kapiler80-130**(mg/dL)Glukosa darah 1-2 jam PP kapiler 180**(mg/dL)HbA1c (%) 7 (atau individual) 100 ( 70 bila resiko KVKolesterol LDL (mg/dL)sangat tinggi)Laki-laki: 40; Perempuan: Kolesterol HDL (mg/dL)Trigliserida (mg/dL)50 150Keterangan:KV Kardiovaskular, PP Post prandial*The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment, 2000**Standards of Medical Care in Diabetes, ADA 20152.2.9Terapi Non FarmakologiTujuan pengelolaan terapi diabetes adalah peningkatan kualitas hidup parapenderita diabetes dan untuk jangka pendek menghilangkan keluhan atau gejala,mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target pengendalian glukosa darah.Sedangkan sebagai tujuan jangka panjang adalah untuk mencegah danmenghambat terjadinya komplikasi. Semua ini akan menurunkan angka kesakitandan resiko kematian akibat diabetes (Soegondo, 2008).

23a. DietDiet yang tepat masih merupakan unsur fundamental dalam terapi semuapasien diabetes, seperti halnya pengaturan karbohidrat, protein dan lemak harusdisesuaikan untuk memenuhi tujuan metabolisme. Pengaturan karbohidrat, baikdengan mengurangi jumlah, atau mengganti pilihan atau perkiraan berdasarkanpengalaman merupakan strategi utama untuk mencapai kontrol glukosa yang baik.Pada sebagian besar pasien DM tipe 2 memerlukan batasan kalori untukmeningkatkan penurunan berat badan (Triplitt et al, 2008).b. Latihan JasmaniSecara umum, peningkatan aktivitas memberikan manfaat pada pasienDM. Latihan aerobik memperbaiki resistensi insulin dan kontrol gula darah padaindividu umumnya dan menurunkan faktor resiko kardiovaskular sertaberkontribusi terhadap penurunan dan mempertahankan berat badan. Penderitahendaknya memilih olahraga yang disukai agar bisa dilakukan secara rutin. Targetaktivitas fisik sekurang-kurangnya 150 menit/minggu (50-70% dari nadimaksimal) dengan olahraga sedang (Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DMtipe 2, 2015).2.2.10 Terapi FarmakologiTerapi farmakologi diberikan bersama dengan pengaturan makan danlatihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral danbentuk suntikan.Obat Antihiperglikemia OralBerdasarkan cara kerjanya, obat antihiperglikemia oral dibagi menjadi 5golongan (Fatimah, 2015):a. Pemacu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue): Sulfonilurea dan Glinid-Sulfonilurea mempunyai efek utama memacu sekresi insulin oleh selbeta pankreas.-Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea,dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Obatini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.

24b. Peningkat Sensitivitas terhadap Insulin: Metformin dan Tiazolidindion(TZD)-Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati(glukoneogenesis),danmemperbaikiambilan glukosa perifer.Metformin merupakan pilihan pertama pada sebagian besar kasusDMT2.-Tiazolidindion (TZD) merupakan agonis dari Peroxisome ProliferatorActivated Receptor Gamma (PPAR-γ), suatu reseptor inti termasuk disel otot, lemak, dan hati. Golongan ini mempunyai efek menurunkanresistensi insulin dengan jumlah protein pengangkut glukosa, sehinggameningkatkan ambilan glukosa di perifer.c. Penghambat Absorpsi Glukosa: Penghambat Glukosidase AlfaObat ini bekerja dengan memperlambat absorbsi glukosa dalamusus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darahsesudah makan. Penghambat glukosidase alfa tidak digunakan bila GFR 30ml/min/1,73 m2, gangguan faal hati yang berat, irritable bowelsyndrome.d. Penghambat DPP-IV (Dipeptidyl Peptidase-IV)Obat golongan penghambat DPP-IV menghambat kerja enzimDPP-IV sehingga GLP-1 (Glucose Like Peptide-1) tetap dalam konsentrasiyang tinggi dalam bentuk aktif. Aktivitas GLP-1 untuk meningkatkansekresi insulin dan menekan sekresi glukagon bergantung kadar glukosadarah (glucose dependent).e. Penghambat SGLT-2 (Sodium Glucose Co-transporter 2)Obat golongan penghambat SGLT-2 merupakan obat antidiabetesoral jenis baru yang menghambat reabsorpsi glukosa di tubuli distal ginjaldengan cara menghambat transporter glukosa SGLT-2. Obat yangtermasuk golongan ini antara lain: Canagliflozin, Empagliflozin,Dapagliflozin, Ipragliflozin.

25Tabel II.4 Profil obat antihiperglikemia oral yang tersedia di nghambatalfaglukosidaseCara Kerja UtamaEfek SampingUtamaPenurunanHbA1cMeningkatkansekresi insulinMeningkatkansekresi insulinMenekan produksiglukosa hati danmenambahsensitivitas insulinBB naik,HipoglikemiBB naik,hipoglikemi1,0-2,0%Dispepsia, diare,asidosi laktat1,0-2,0%Menghambatabsorbsi glukosaFlatulen, tinjalembek0,5-0,8%Edema0,5-1,4%Sebah, muntah0,5-0,8%ISK0,5-0,9%MenambahTiazolidindion sensitivitas terhadapinsulinMeningkatkanPenghambatsekresi insulin,DPP-IVmenghambat sekresiglukagonMenghambatPenghambatreabsorpsi di tubuliSGLT-2distal ginjalSumber: (Fatimah, 2015)0,5-1,5%

262.2.10.1 Golongan SulfonilureaTabel II.5 Struktur Kimia Golongan SulfonilureaObatStruktur lipzidaGlimepiridSumber: (Katzung, 2006)Generasi Pertama SulfonilureaTolbutamid diabsorpsi dengan baik tapi cepat dimetabolisme di hati.Durasi efek relatif singkat, dengan waktu paruh 4-5 jam dan yang terbaik adalahdiberikan dalam dosis terbagi. Karena pendek waktu paruhnya, maka tolbutamidmerupakan sulfonilurea paling aman untuk penderita diabetes usia lanjut.Terjadinya hipoglikemia berkepanjangan telah dilaporkan jarang, sebagian besarterjadi pada pasien yang menerima obat-obatan tertentu (misalnya, dicumarol,

27fenilbutazon, beberapa sulfonamid) yang menghambat metabolisme tolbutamid(Katzung, 2006).Klorpropamid memiliki waktu paruh 32 jam dan perlahan-lahandimetabolisme di hati untuk produk yang mempertahankan beberapa aktivi

mempengaruhi fungsi sel beta dan jaringan (otot, hati, jaringan adiposa, pankreas) sensitivitas insulin. Meskipun ada perdebatan mengenai kontribusi relatif . ada disposisi genetik yang kuat, diabetes tipe 2 sudah dapat terjadi pada usia muda (Silbenargl & Lang, 2000).