Transcription

Antrag zur Absicherungeiner Zahn-Zusatzversicherung nach Tarif DentalPlus oder DentalBestTeil 1:Sind Sie bereits Kunde der Allianz Privaten Krankenversicherung? *)janein1. AntragstellerHerrVersicherungsnummerAK-Frau Der Antragsteller wird Versicherungsnehmer. Änderung zu den bisherigen Angaben?NameTitelVornameGeburtsdatumStraße, Bitte eine Möglichkeit wählen!*) Freiwillige Angaben, bei Interesse an „E-Mail statt Brief“ sind Angaben zu E-Mail und Handynummer erforderlichE-Mail statt Brief Ja, ich bin daran interessiert, Dokumente zu allen meinen Allianz-Verträgen künftig nur per E-Mail zu erhalten.Ich bin daher einverstanden, dass die Allianz Deutschland AG mir einmalig eine unverbindliche E-Mail sowie ggfs. zwei Erinnerungsmails mit Informationen und einem Link zur Anmeldungfür „E-Mail statt Brief“ an die angegebene Adresse zusendet. Meine Einwilligung in den E-Mailversand sowie in die Verarbeitung meiner Daten hierfür kann ich jederzeit, beispielsweise perE-Mail an [email protected] widerrufen. Nein, ich möchte alle Dokumente in Papierform per Post erhalten.Wir als Allianz1 möchten Sie zu unseren Angeboten aus den Bereichen Versicherung, Vorsorge und Vermögen2 sowie zu besonderen Services3 per E-Mail, Telefon und/oder SMSinformieren und kontaktieren. Ebenso möchten wir Sie im Rahmen unserer Markt- und Meinungsforschung ansprechen. Sind Sie einverstanden, dass wir uns unter Verwendung der vonIhnen angegebenen Daten4 mit Ihnen in Verbindung setzen?Ja, ich bin damit einverstanden.Ihre Werbeeinwilligung bleibt gültig, bis Sie diese widerrufen. Der Nutzung Ihrer Daten für Werbezwecke oder für Markt- und Meinungsforschung können Sie jederzeit ohne Angabevon Gründen widersprechen, z.B. online unter allianz.de/werbewiderspruch oder postalisch bei der Allianz Deutschland AG, 10900 Berlin.1. Die Erklärung berechtigt folgende Allianz Gesellschaften: Allianz Deutschland AG, Allianz Versicherungs-AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Allianz Lebensversicherungs-AG, Deutsche Lebensversicherungs-AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Global Investors GmbH, Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG und für Sie zuständige(n) Allianz Vertretung(en). 2. Dies umfasst insbesondereInformationen aus den Bereichen: Schaden- und Unfallversicherung, Private Krankenversicherung, Lebensversicherung, Vermögensanlage, Baufinanzierung und Bausparen. 3. Dies umfasst insbesondere Informationenzu Kundenevents, unserem Kunden-Vorteilsprogramm und Tipps zur Schadensprävention. 4. Ihre Kontaktdaten, die Sie im Rahmen einer Vertrags beziehung oder bei einem anderen Kontakt mit der Allianz angegebenhaben bzw. künftig mitteilen werden (wie Anrede, Name, Anschrift, E-Mail-Adresse, Telefonnummer), werden von den aufgeführten Allianz Gesellschaften und von der zuständigen Allianz Vertretung verarbeitet undfür die genannten Zwecke genutzt.2. Versicherungs-/ÄnderungsbeginnTagMonatJahr0 13. KrankenzusatzversicherungAntrag Ich beantrage den Abschluss einer Zahn-Zusatzversicherung für die nachstehend aufgeführten Personen nach Tarif DentalPlus (DP02) oder DentalBest (DB02).4. Zu versichernde Personen(zusätzlich Familienname, wenn nicht wie Antragsteller)Person 1VornamePerson Bei vom Antragsteller abweichender Adresse, bitte angeben.Namens- und Adressänderungen sind der Allianz Privaten Krankenversicherung mitzuteilen.DentalPlus: Zahnersatz 75 %, Zahnbehandlung 75 %, ProfessionelleZahnreinigung 100 EUR, Kieferorthopädische Leistungen (bis Alter 21) 75 %DentalBest: Zahnersatz 90 %, Zahnbehandlung 100 %, ProfessionelleZahnreinigung 120 EUR, Kieferorthopädische Leistungen (bis Alter 21) 90 %Person 1Beantragter Tarif:Person 2Beantragter BestTarifbeitrag für DentalPlus EURTarifbeitrag für DentalPlus EURTarifbeitrag für DentalBest EURTarifbeitrag für DentalBest EURZuschlag* pro fehlendem Zahn: 3,40 EUR bei DentalPlus und 5,40 EUR bei DentalBestEURZuschlag* pro fehlendem Zahn: 3,40 EUR bei DentalPlus und 5,40 EUR bei DentalBestEURGesamtmonatsbeitrag EURGesamtmonatsbeitrag EUR* Ich bin mit dem Zuschlag einverstanden. Dieser wird zum Ausgleich von Kosten für die Sanierung des bei Tarifabschluss angezeigten Gebisszustandes erhoben.Er ist auf die Dauer des Tarifes angelegt. Bei Beitragsanpassungen wird der Zuschlag entsprechend angeglichen.Ab vier fehlenden Zähnen ist eine Versicherung in den Tarifen DentalPlus oder DentalBest nicht möglich.Seite 1 von 6 Seiten fürPESVA03154SO-51-032Z0 (04V)Gültig vom 1.1.2021 – 31.12.20215. Tarife/Beiträge für Tarif DentalPlus oder DentalBest

6. Zahlungsweise (Im Voraus)Ihre Beiträge sind monatlich zur Zahlung fällig. Wenn Sie bei uns bereits einen Vertrag mit anderer als monatlicher Zahlungsweise abgeschlossen haben,gilt diese auch für den geänderten Vertrag weiterhin.7. Weitere Erklärung der zu versichernden Person(en)Alle zu versichernden Personen sind in einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland versichert.8. Andere Zahn-Zusatzversicherungen Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherer(bitte auch die Allianz Private Krankenversicherungs-AG und Versicherungen im Ausland nennen)?Pers.Art der Privaten Krankenversicherung?(Zahn-Zusatzversicherung inkl. Tarifbezeichnung angeben)PKV von – bis/seit?Monat/Jahr?Name der Gesellschaft?12Fragen zu gefahrerheblichen UmständenGrundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen.Sie sind verpflichtet, diese Fragen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten.Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen (Anzeigepflichtverletzung).Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber uns schriftlich nachzuholen.Ausführliche Hinweise zu den Anzeigepflichten und zu den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie nachfolgend abgedruckt unter „Wichtige Mitteilung zu den Folgen einerAnzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz“ in Teil 2 dieses Antrags.9. Fragen zum GebisszustandBitte beantworten Sie die Fragen sorgfältig und vollständig.Person 1janein1. Sind Sie in zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung (inkl. Kontrolluntersuchungen nach durchgeführtenMaßnahmen und Wiedervorstellungen) bzw. ist eine solche angeraten oder beabsichtigt (z. B. auch wegen Funktionsstörungendes Kauorgans, Knirscherschienen, Parodontose oder Zahn- bzw. Kieferfehlstellungen)?. Bei „ja“, bitte aktuellen Heil- und Kostenplan bzw. kieferorthopädischen Behandlungsplan einreichen, oder die Behandlungbeschreiben und unten Ihren Zahnarzt oder Kieferorthopäden angeben.2.Person 2janeinAb 14 Jahren: Fehlen Ihnen Zähne, die noch nicht ersetzt sind (nicht Weisheitszähne/Lückenschluss)?.Bei „ja“, Anzahl?Bei 9.1 mit „ja“, pro Person bitte vollständig die Behandlung und Namen/Adresse Ihres Zahnarztes bzw. Kieferorthopäden angeben.Pers 1Pers 2Heil- und Kostenplan bzw. kieferorthopädischer Behandlungsplan beiliegendBeschreibung der Behandlung beiliegendWird vom Vermittler -Nr.FILHBFaxKooperationE-Mail-Adresse (Wichtig für Nachbearbeitungen)Makler/KooperationStempel des merkmal FOMPESVA03154Gültig vom 1.1.2021 – 31.12.2021SO-51-032Z0 (04V)B-Nr.bTelefonMaklerVermittler-Nr.Unterlagen werden nachgereichtSeite 2 von 6 Seiten für

Teil 2:Wichtige Mitteilung zu den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung nach § 19 Abs. 5 VersicherungsvertragsgesetzWelche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle in Verbindungmit dem Versicherungsvertrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Wir sind auf Ihre Angaben angewiesen, um das Risiko richtig einschätzen zu könnenund den Beitrag in einer angemessenen Höhe zu ermitteln.Aus diesem Grund sind Sie bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnenbekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben,wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, abervor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auchinsoweit zur Anzeige verpflichtet. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nurgeringe Bedeutung beimessen.Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird?1. RücktrittVerletzen Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Diesgilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt.Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wennwir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderenBedingungen, geschlossen hätten.Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nachEintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sienachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand– weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles– noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflichtursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistigverletzt haben.Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerdender Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht.2. KündigungKönnen wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflichtlediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einerFrist von einem Monat kündigen.Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen,– wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände,wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten oder– soweit es sich um eine Krankheitskosten-Versicherung handelt, die die Pflichtzur Versicherung nach § 193 Abs. 3 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz erfüllt.3. VertragsänderungKönnen wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis dernicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossenhätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. HabenSie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkendVertragsbestandteil. Dies kann zu einer rückwirkenden Beitragserhöhung oder zu einemrückwirkenden Ausschluss der Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand undinsoweit zu einem rückwirkenden Wegfall des Versicherungsschutzes führen.Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu.Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wirdie Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertraginnerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristloskündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen.4. Ausübung unserer RechteWir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nurinnerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zudem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Rechtbegründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umständeanzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglichweitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderungnicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit derAnzeige kannten.Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mitAblauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vorAblauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflichtvorsätzlich oder arglistig verletzt haben.5. AnfechtungWenn Sie uns arglistig täuschen, können wir den Vertrag auch anfechten.6. Stellvertretung durch eine andere PersonLassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sindbezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung undder Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist IhresStellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sichdarauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nurberufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zurLast fällt.Teil 3:Erklärungen und Hinweise zur Datenverarbeitung:Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und SchweigepflichtentbindungserklärungDie unten abgedruckten Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen wurden im Wesentlichen auf Grundlage der Abstimmung des Gesamtverbandes der deutschen Versicherungswirtschaft e. V. (GDV) mit den Datenschutzaufsichtsbehörden erstellt.Auf unseren digitalen Antragsstrecken nutzen wir in der Risikoprüfung Verfahren zur automati sierten Entscheidung im Einzelfall für die zügige Prüfung und Bewertung der von Ihnen angegebenen Vorerkrankungen. Damit wir die von Ihnen angegebenen Gesundheitsdaten in diesenVerfahren verarbeiten dürfen, benötigen wir auch hierfür Ihre Einwilligung.Ferner nutzen wir Verfahren zur automatisierten Entscheidung über Ihre Ansprüche auf Versicherungsleistungen, um Ihre vertraglich vereinbarten Ansprüche schnell und effizient bearbeiten zu können. In der Regel beruhen diese Verfahren auf gesetzlichen Regelungen. Bei derVerarbeitung von Gesundheitsdaten gibt es aber einige wenige Konstellationen, wo wir IhreEinwilligung benötigen.Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antrags prüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertragesunentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regelnicht möglich sein.Seite 3 von 6 Seiten fürSoweit die Verarbeitung und Nutzung Ihrer Daten auf der Grundlage einer ausdrücklichenEinwilli gung erfolgt, können Sie diese jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Ist IhreEinwilligung zur Durchführung des Vertrages erforderlich, wird ein Widerruf dazu führen, dassdie Leistung nicht mehr erbracht werden kann.Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstigen von derSchweigepflicht geschützten Daten sowie unter 1. und 3. auch den von Ihnen zur Prüfung derLeistungspflicht zur Verfügung gestellten genetischen Daten   durch uns selbst (unter 1.)   im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.),   bei der Weitergabe an Stellen außerhalb des Versicherers (unter 3.) und   wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.).Die Erklärungen gelten auch für von Ihnen gesetzlich vertretene mitversicherte Personen, wiez. B. für Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daherkeine eigenen Erklärungen abgeben können.1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten undgenetischen Daten durch den VersichererIch willige ein, dass der Versicherer die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteiltenGesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zurBe gründung, Durchführung oder Beendigung des Versicherungsvertrages erforderlich ist.Weiter willige ich ein, dass die von mir angegebenen Vorerkrankungen in der Risikoprüfungin einem Verfahren zur automatisierten Entscheidung im Einzelfall verarbeitet werden dürfen.Ich bin ebenso einverstanden, dass die geltend gemachten Ansprüche auf Versicherungsleistungen im Rahmen der vertraglichen Vereinbarungen vom Versicherer automatisiertentschieden werden dürfen, wenn dabei Gesundheitsdaten verarbeitet werden.Darüber hinaus willige ich ein, dass der Versicherer die von mir zukünftig im Rahmender Vertragsdurchführung ausschließlich zur Prüfung seiner Leistungspflicht zur Verfügunggestellten genetischen Daten zweckgebunden erheben, speichern und nutzen darf.PESVA03154SO-51-032Z0 (04V)Gültig vom 1.1.2021 – 31.12.2021Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, der ab 25.05.2018 wirksamen EU-Daten schutzgrundverordnung, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung undNutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungsunternehmen. Um Ihre Gesundheits datenfür diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, IhreAllianz Private Krankenversicherungs-AG (im Folgenden „der Versicherer“), daher Ihre datenschutzrechtlichen Einwilligungen. Damit wir in der Vertragsdurchführung auch die von Ihnenausschließlich zur Leistungsprüfung zur Verfügung gestellten Ergebnisse aus diagnostischengenetischen Untersuchungen (im Folgenden „genetische Daten“) erheben und verwenden dürfen, benötigen wir auch hierfür Ihre Einwilligung (zur Prüfung dieses Antrages dürfen genetischeDaten vom Versicherer weder erhoben noch verwendet werden). Darüber hinaus benötigen wirIhre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre Gesundheitsdaten bei schweigepflichtigen Stellen,wie z. B. Ärzten, erheben zu dürfen. Unsere Mitarbeiter unterliegen ebenfalls der Schweigepflichtnach § 203 Strafgesetzbuch (im Folgen den „Schweigepflicht“). Darum benötigen wir als Unternehmen der privaten Kranken- und Pflegeversicherung Ihre Schweigepflichtentbindung ferner,um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere von der Schweigepflicht geschützte Daten, wie z. B. dieTatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, Ihre Kundennummer oder weitere Identifikationsdaten, an andere Stellen, z. B. Assistance-, Logistik- oder IT-Dienstleister weiterleiten zu dürfen.

2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prüfung derLeistungspflichtFür die Beurteilung der zu versichernden Risiken kann es notwendig sein, Informationen vonStellen abzufragen, die über Ihre Gesundheitsdaten verfügen. Außerdem kann es zur Prüfungder Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse prüfen müssen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen gemacht haben oder die sichaus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungenz. B. eines Arztes oder sonstigen Angehörigen eines Heilberufs ergeben.Diese Überprüfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Hierfür benötigen wir Ihre Einwilligungeinschließlich einer Schweigepflichtentbindung für uns sowie für diese Stellen, falls im Rahmendieser Abfragen Gesundheitsdaten oder weitere von der Schweigepflicht geschützte Informationen weitergegeben werden müssen.Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt derVertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüssebestimmter Risiken vereinbart wurden.Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zurÜbermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschlägeund Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einemWechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe vonGesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen.Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten und sonstigen von der Schweigepflicht geschützten Vertragsinformationen in den oben genannten Fällen – soweit erforderlich – an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt unddiese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen.I ch wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personenoder Einrichtungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde dann jeweilsentscheiden, ob ich4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nichtzustande kommt   in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch den Versicherer ein willige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von ihrerSchweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner Gesundheitsdaten an denVer sicherer einwilligeKommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfungerhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen.Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherer beantworten zukönnen. Ihre Daten werden bei uns bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr derAntragstellung gespeichert.   oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe.Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei Antragstellung beziehen,gelten sie für einen Zeitraum von drei Jahren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertrags schluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung vor sätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss.3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten, genetischen Daten und weiterer von der Schweigepflicht geschützter Daten an Stellen außerhalb des VersicherersWir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften überden Datenschutz und die Datensicherheit.3.1 Datenweitergabe zur medizinischen BegutachtungFür die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann esnotwendig sein, medizinische Gutachter einzubeziehen. Hierfür benötigen wir Ihre Einwilligungund Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten,die von Ihnen in der Leistungsfallbearbeitung zur Verfügung gestellten genetischen Daten undweitere von der Schweigepflicht geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über diejeweilige Datenübermittlung unterrichtet.Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten und meine ausschließlich zurPrüfung seiner Leistungspflicht zur Verfügung gestellten genetischen Daten an medizinischeGutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung derLeistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten und genetischen Daten dortzweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an den Versicherer zurück übermitteltwerden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten, genetischen Daten und weitere von derSchweigepflicht geschützte Daten entbinde ich die für den Versicherer tätigen Personen unddie Gutachter von ihrer Schweigepflicht.3.2 Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen)Bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprüfung, die Leistungsfallbearbeitung oder dietelefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder NutzungIhrer Gesundheitsdaten sowie der von Ihnen in der Leistungsfallbearbeitung zur Verfügunggestellten genetischen Daten kommen kann, führen wir teilweise nicht selbst durch. Insoweithaben wir diese Aufgaben anderen Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe oder eineranderen Stelle außerhalb der Allianz Deutschland Gruppe übertragen. Werden hierbei Ihre vonder Schweigepflicht geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen.Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten – wenn der Vertrag nichtzustande kommt – für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres derAntragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt.Erklärungen der zu versichernden Person(en) oder des gesetzlichen Vertreters derzu versichernden Person(en)Ich gebe hiermit für mich bzw. für die zu versichernde(n) Person(en) die vom Antragstellerbzw. Versicherungsinteressenten abgegebenen Erklärungen zur Datenverarbeitung ab.1*) Gesellschaften der Allianz Deutschland Gruppe, die von der Schweigepflicht geschützte Stammdaten ingemeinsamen DV-Verfahren nutzen:Allianz Beratungs- und Vertriebs-AG, Allianz Deutschland AG, Allianz Lebensversicherungs-AG, AllianzPension Consult GmbH, Allianz Pensionsfonds AG, Allianz Pensionskasse AG, Allianz Private Krankenversicherungs-AG, Allianz Versicherungs-AG, Allianz Direct Versicherungs-AG (Konzerngesellschaft derAllianz SE) und Deutsche Lebensversicherungs-AG. llianz Konzerngesellschaften (mit * gekennzeichnet) und Dienstleister, die im Auftrag des VersicherersApersonenbezogene Daten verwenden, die von der Schweigepflicht geschützt sind und/oder Gesundheitsdaten erheben, verarbeiten oder nutzen: Allianz Deutschland AG * (Versicherungsbetrieb mit Risikoprüfung, Vertragsverwaltung und Leistungs bearbeitung) Allianz Technology SE * (Shared-Services-Dienstleistungen für Gesellschaften der Allianz Gruppe) AWP Service Deutschland GmbH * (Assistancedienstleistungen) rehacare GmbH *, Gesellschaft der medizinischen und beruflichen Rehabilitation (Reha-Dienstleistungen) VLS Versicherungslogistik GmbH * (Posteingangsbearbeitung) KVM ServicePlus – Kunden- und Vertriebsmanagement GmbH * (vertriebs- und kundennahe Service leistungen, Telefonservice) IBM Deutschland GmbH (IT-Wartung) HL Casework GmbH (Unterstützung bei der Erstellung medizinischer Gutachten) IMB Consult GmbH (Unterstützung bei der Erstellung medizinischer Gutachten) otop AG (Begutachtung der medizinischen Notwendigkeit zur Versorgung mit Hilfsmitteln) ViaMed GmbH (Medical Consulting, Unterstützung bei der Erstellung medizinischer Gutachten) G D Mobile Security GmbH (Herstellung der Allianz Card für Privatversicherte) Rechtsanwälte Giebel und Kollegen (Einzug notleidender Forderungen, Mahnverfahren) Rechtsanwälte Purps, Vogel & Flinders (Einzug notleidender Forderungen, Mahnverfahren) Gutachter (medizinische und pflegerische Begutachtung und Gutachtenerstellung) Pflegedienste und Hilfsmittelversorger (Vermittlung von Pflegediensten sowie Hilfsmittelversorgern) Krankenrücktransporte (medizinisch notwendiger Rücktransport aus dem Ausland) Entsorgungsunternehmen (datenschutzgerechte Vernichtung von Papierunterlagen)Ich willige ein, dass der Versicherer meine Gesundheitsdaten sowie die von mir ausschließlich zur Prüfung seiner Leistungspflicht zur Verfügung gestellten genetischen Daten an die inder oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten undgenetischen Daten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie der Versicherer dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbindeich die Mitarbeiter der Allianz Deutschland Gruppe und der anderen beauftragten Stellen imHinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten, genetischen Daten und anderer von derSchweigepflicht geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht.3.3 Datenweitergabe an selbstständige VersicherungsvermittlerWir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit und keine genetischen Datenan selbstständige Versicherungsvermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazukommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder von der Schweigepflicht geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnisgegeben werden.Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuendeVermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B.Einbeziehung von Gutachtern, Annahme mit Risikozuschlägen, Ausschlüsse bestimmter Risikenoder Wartezeiten) Ihr Vertrag angenommen werden kann.Seite 4 von 6 Seiten fürPESVA03154SO-51-032Z0 (04V)Gültig vom 1.1.2021 – 31.12.2021Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, dievereinbarungsgemäß von der Schweigepflicht geschützte Daten und/oder Gesundheitsdatenfür uns erheben, verarbeiten oder nutzen. Die Aufgaben, die den einzelnen Stellen übertragenwurden, können Sie dieser Liste entnehmen. Die zurzeit gültige Liste ist unten angefügt 1*).Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www.allianz.de/datenschutz eingesehen oderbei uns (Allianz Private Krankenversicherungs-AG, 10870 Berlin, Telefon 08 00.4 10 01 09,[email protected]) angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und genetischen Daten an und deren Verwendung durch die in der Liste genanntenStellen benötigen wir Ihre Einwilligung.

Erklärungen und Hinweise zum AntragErklärungen zum AntragRisiken vereinbart wurden. Darüber hinaus übermitteln wir die zur Betreuung Ihrer Versicherungsverträge benötigten Daten an den zuständigen Vermittler, der diese zu Beratungszwecken verarbeitet.Der Versicherungsschutz beginnt zu dem vereinbarten Zeitpunkt nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen. Mit diesem Beginn des Versicherungsschutzes bin ich einverstanden, auchwenn er vor Ablauf der Widerrufsfrist liegt.Spezialisierte Unternehmen unserer Unternehmensgruppe sowie externe Dienstleister:Spezialisierte Unternehmen unserer Unternehmensgruppe nehmen bestimmte Datenverarbeitungsaufgaben für die in der Gruppe verbundenen Unternehmen in gemeinsam nutzbarenVerfahren wahr. Daten von Antragstellern und Versicherten können in zentralisierten Verfahrenwie Telefonate, Post und Inkasso von diesen Unternehmen der Gruppe verarbeitet werden.VertragsgrundlagenWir bedienen uns zur Erfüllung unserer vertraglichen und gesetzlichen Pflichten auc

SO-51-032Z0 (04V) Gültig vom 1.1.2021 – Tarifbeitrag für 31.12.2021 PESVA03154 Seite 1 von 6 Seiten für Antrag zur Absicherung einer Zahn-Zusatzversicherung nach Tarif DentalPlus oder DentalBest Teil 1: Sind Sie bereits Kunde d