Transcription

AnamnesebogenCornelia WilkeFÄ für Physikalische und Rehabilitative Medizin /Sozialmedizin / ChirotherapiePraxis Mockauer Straße 123 04357 LeipzigTelefon 0341 - 60051350Telefax 0341 – 60051359e-mail :.Geburtsdatum: .( .Jahre alt)Telefonnummer:.Krankenkasse: .(ggf. zuständige Geschäftsstelle)Sehr geehrte Patienten,frühere Krankheiten, Risikofaktoren, Einflüsse aus Ihrem Lebensbereich sowie Beruf können sichauf Ihre Beschwerden auswirken. Wir möchten, dass wir Ihr Gesundheitszustand optimal beurteilenkönnen.Bitte helfen Sie uns, indem Sie den Fragebogen noch vor dem Arzttermin ausfüllen undzur Untersuchung mitbringen.Dabei sind vorhandene Kästchen anzukreuzen oder Angaben in einem kurzen Text zu beantworten.Wichtig sind Zeitangaben! Bei allen unklaren Fragen wird Ihnen der Arzt helfen. Bei Bedarf nutzenSie bitte ein Extrablatt.Erkrankungen in Ihrer FamilieMutterVaterGeschw.KinderHerzkrankheiten/ bsRheumaNervenleidenOsteoporoseSchilddrüseAndere KrankheitenWelche Erkrankungen hatten Sie in Ihrem bisherigen Leben?Kinderkrankheiten? Diphtherie Windpocken Keuchhusten Masern Mumps Röteln andere:1 Scharlach

Sonstige Erkrankungen? (bitte Jahr angeben) Kinderlähmung . Tuberkulose . Hepatitis .Rheuma seit . Gicht seit . Epilepsie seit .Fettstoffwechselstörung . Bluthochdruck seit .Zuckerkrankheit seit . (behandelt mit Diät, Tabletten, Insulin)Schuppenflechte seit .andere Erkrankungen . lches KrankenhausJahrWelches KrankenhausMagen/DarmLeber, rmLeistenbruch rechts/linksAndere Organe /KrankheitenErkrankungen am Bewegungsapparat/Unfälle?KörperteilHaben Sie einenKrankheit/Operation Herzschrittmacher Insulinpumpe sonstige Implantate .Rehabilitationen/Kuren?Grund/ErkrankungStand 2018 07 02JahrWelche Reha-Einrichtung

Weitere Fragen zu Ihnen oder Ihrer Befindlichkeit:Größe: . cmGewicht: . kg Zunahme Abnahme (im letzten ½ Jahr) . kg Gewicht konstantAppetit: unauffällig gestört . Durst: unauffällig gestört .Schlaf: unauffällig gestört ( Einschlafen Durchschlafen wegen Schmerzen)Stuhlgang: unauffällig gestört .Wasserlassen: unauffällig gestört . nachts/wie oft?Herzbeschwerden: unauffällig in Ruhe bei Belastung (Welche?): .Atemnot: unauffällig in Ruhe bei Belastung Allergien: . Unverträglichkeiten: .Fragen zu möglichen Risikofaktoren:Nikotin: nein ja (Was, Wieviel ?): seit wann?. . .Alkohol: nein ja (Was, Wie oft, Wieviel ?): . .Subjektiv empfundenes Stressniveau: kein leicht mittel hochRegelmäßige sportliche Aktivitäten: .Gynäkologische Anamnese:1. Regel im . Lebensjahrletzte Regel: .(Wann?),Normalgeburten: (Zahl) Unterbrechungen: . (Zahl)Letzte gynäkologische Untersuchung: (Wann?) unauffälligFehlgeburten: .(Zahl) unauffälligKrankheitsverlauf (Schreiben Sie kurz in Stichworten mit Zeitangaben !), Wann und wiehaben Ihre Beschwerden akut begonnen, wie ging es weiter ? Wie waren dieBeschwerden in letzter Zeit (Tagen, Wochen, Monaten) und welche ?weiter auf nächstem BlattStand 2018 07 02

Welche diagnostischen Maßnahmen wurden bisher durchgeführt (z.B. Röntgen, CT, MRT)?MaßnahmeJahrWann und eventuell durch welche Bewegungen oder Situationen sind welcheBeschwerden stärker oder schwächer? Ausstrahlung? Begleiterscheinungen?Jetzige/derzeitige Beschwerden:Stand 2018 07 02

Welche Einschränkungen und Folgen der Erkrankung sind für Sie erkennbar?Was genau ist dabei eingeschränkt? Beruf/ Arbeitstätigkeit.Sport/ Freizeit.Haushalt.An-/ Auskleiden Körperhygiene/WaschenEinkauf/ Selbstversorgung Treppensteigen aufwärts/abwärts?weitere:Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ein?Name MedikamentStärkemorgensmittagsWelche Behandlungen haben Sie in den letzten 6 Monaten erhalten?Behandlungen (z.B. Physiotherapie, Spritzen, Akupunktur etc.)abendsAnzahlBei welchen Ärzten sind Sie derzeitig in Behandlung? Kardiologe (Herzspezialist)Diabetologe (Zuckerspezialist)OrthopädeHNO (Hals-Nasen-Ohren-Arzt)Onkologe rsonstigesFamilienstand verheiratet ledig verwitwet getrennt geschiedenGibt es eine/ einen Lebenspartnerin oder –partner ? ja neinIst die/ der Lebenspartner/in oder Ehepartner/in berufstätig? ja neinWie viele Kinder haben Sie ? .Wie viele Kinder leben in Ihrem Haushalt? . unterhaltspflichtig? .Stand 2018 07 02

Wohnverhältnisse: Eigenheim .Zi.-Wohnung. EtageTreppen: .Fahrstuhl: ja neinSoziale Belastungen (z.B. Pflege von Angehörigen ) nein ja (Welche?)Psychische Belastungen:Besitzen Sie einen Schwerbehindertenausweis? nein Antrag, wann gestellt? . jaWieviel Prozent .weshalb .seit wann: .durch wen anerkannt: .läuft derzeit ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht?Besitzen Sie eine Pflegestufe?O jaO neinO in welcher Höhe .O Antrag bereits gestellt? am Haben Sie bereits Hilfsmittel verordnet bekommen?O jaO welche?O UnterarmstützenO HörgerätO SonstigeO GehstockO BrilleO RollatorO RollstuhlO TENS-GerätO neinHobbies/ Freizeitaktivitäten/ Sport (Was?, Wie oft ? Seit wann?)Rente/ Vorruhestand/ AltersteilzeitWelche Antwort können Sie als für sich zutreffend ankreuzen ?EU ErwerbsunfähigkeitsrenteBU BerufsunfähigkeitsrenteEMR ErwerbsminderungsrenteAR Altersrente Ich habe zur Zeit nicht vor, eine Rente zu beantragen Ich glaube, daß ich eine Rente beantragen muß Ich habe bereits eine Rente beantragt, wann: welche: Ich habe bereits eine Rente beantragt, aber der Antrag ist abgelehnt worden. Ich beziehe eine zeitlich befristete Rente bis zum:welche: Ich beziehe eine zeitlich unbefristete Rentewelche: Ich nehme eine Regelung zur Altersteilzeit/ Vorruhestand/ Betriebsrente o.ä. in Anspruch,seit wann:Für Patienten, die nicht mehr erwerbstätig (Rente/ Vorruhestand etc.) sind, endet derFragebogen an dieser Stelle. Herzlichen Dank für Ihre Unterstützung.Patienten, die noch im erwerbstätigen Alter sind, eine Arbeitsstelle haben oderarbeitslos sind, bitten wir auch noch die weiteren Fragen auf den nächsten Seiten zubeantworten.Stand 2018 07 02

Ausbildung und BerufWelchen Schulabschluß haben Sie ? keinen,. KlasseWelchen Beruf haben Sie erlernt / Studium ? (Ggf. mehrere Lernberufe angeben!.von.bis.beruflicher WerdegangWelche Berufe/ Tätigkeiten haben Sie bisher ausgeübt ? (alle angeben, Zeiten/ Jahre)Von - bisAngestellt / tätig alsLetzte Tätigkeit/ Arbeitsstelle ? (die sie länger als 1 Jahr lang ausgeübt haben).Arbeitszeit: . Stunden/ WocheBereitschaftsdienste ?Schichtdienste ? nein ja nein jaÜberstunden: . Stunden/ WocheWie häufig Stunden/ Woche?: . Früh Spät Nacht GleitzeitArbeitsweg (Entfernung od. Zeit angeben)/ Verkehrsmittel:.Worin bestehen Ihre Arbeitsaufgaben/-inhalte (beschreiben Sie Ihre Arbeit):. . . . Stand 2018 07 02

Welche körperlichen Belastungen haben Sie am Arbeitsplatz? (z.B. Stehen vorgeneigt oderHeben von 25 kg, Häufigkeiten, Gewichte, Wiederholungen und Zeiten pro Arbeitstag angeben):. . .Sind Sie mit Ihrem Arbeitsplatz zufrieden? ja neinGlauben Sie, daß Sie Ihre Arbeit weitermachen können, trotz Ihrer Beschwerden? ja nein bin unsicherMüssen oder wollen Sie sich beruflich verändern? nein jaWenn ja, Wünschen Sie dazu Beratung und Unterstützung ? nein jaWelche eigenen Vorstellungen bestehen? .Befinden Sie sich zurzeit in einer Umschulung ( ) oder wird eine geplant ( ) oder isteine beantragt ( )? nein jaWenn ja, welcher Beruf ? .Nur für Arbeitslose (auch wenn Sie zurzeit krankgeschrieben sind)Fragen hier bitte nur beantworten, wenn Sie zurzeit arbeitslos sind.Seit wann sind Sie arbeitslos? seit: .Aus welchem Grund sind Sie arbeitslos?.Falls Sie wieder einen Arbeitsplatz finden, könnten Sie dann trotz Beschwerden Ihreletzte Tätigkeit in den nächsten Jahren wieder ausüben? ja nein bin unsicher, Warum?: .Haben Sie Aussicht auf eine erneute Beschäftigung? nein jaWenn ja, welche ? .Welche eigenen Vorstellungen bestehen?.Krankheitszeiten1. Sind Sie zurzeit krankgeschrieben ? nein jaWenn ja, seit wann / warum ? .Stand 2018 07 02

2. Waren Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben? nein jaWenn ja, schreiben Sie bitte anschließend auf, in welcher Zeit (von – bis) und wegen welcherErkrankung Sie in den letzten 12 Monaten krankgeschrieben waren. Wenn Sie sich nicht genauerinnern können, bitte ungefähre Daten und für die letzten 12 Monate genau die Gesamtzeit inTagen/ Wochen/ Monaten angeben.Krankgeschrieben wegen .von – bisGesamtzeit.Herzlichen Dank für Ihre UnterstützungStand 2018 07 02

Wichtig sind Zeitangaben! Bei allen unklaren Fragen wird Ihnen der Arzt helfen. Bei Bedarf nutzen Sie bitte ein Extrablatt. Erkrankungen in Ihrer Familie Mutter Vater Geschw. Kinder Herzkrankheiten/ Infarkt Bluthochdruck Schlaganf