Transcription

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS FRAKTURDI RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH BANTULTAHUN 2018NASKAH PUBLIKASIDiajukan Sebagai Salah Satu Syarat Guna Memperoleh Gelar Ahli Madya KesehatanProgram Studi Rekam Medis dan Informasi KesehatanFakultas Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani YogyakartaDisusun oleh:Hakim Fajri Rahmadani1315070PROGRAM STUDIREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANIYOGYAKARTA2018i

iiiiii

KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS FRAKTURDI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL TAHUN 2018Hakim Fajri Rahmadani1, Kuswanto Hardjo2INTISARILatar Belakang: Seorang perekam medis harus mampu menetapkan kodepenyakit dengan tepat sesuai klasifikasi yang berlaku di Indonesia (ICD-10)tentang penyakit dalam pelayanan kesehatan. Dalam melaksanakan pengodeanpenyakit diharuskan untuk memberikan kode yang lengkap dan tepat sesuaidengan aturan-aturan yang ditetapkan dalam ICD-10. Pengodean diagnosis padakasus fraktur di RSU PKU Muhammadiyah Bantul masih terdapat ketidaktepatankode ICD-10.Tujuan: Mengetahui angka kelengkapan, pemberian kode, dan ketepatan kodediagnosis dan penyebab luar pada kasus fraktur di RSU PKU MuhammadiyahBantul.Metodologi Penelitian: Jenis penelitian yang digunakan yaitu penelitiandeskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Alat pengumpulan data dalam penlitianini yaitu lembar checklist mengenai kelengkapan, keterisian kode dan ketepatanpengodean. Penelitian dilakukan di bagian rekam medis RSU PKUMuhammadiyah Bantul yang beralamat di Jl. Jenderal Sudirman 124 Bantul,Yogyakarta.Hasil: Dari 85 sampel rekam medis rawat inap dengan kasus fraktur periodetriwulan I tahun 2018 di RSU PKU Muhammadiyah Bantul dari segi kelengkapanberkas yang lengkap sebanyak 84 berkas (99%). Dari segi keterisian kodesebanyak 108 kode (64%). Sedangkan dari segi ketepatan, yang tepat berjumlah 5kode (3%). Ketidaktepatan ini paling banyak ditemukan pada kriteria beda 1karakter sejumlah 37 (36%) pada kasus frakturKesimpulan: tingkat ketepatan kode diagnosis dan penyebab luar tergantungpada kejelasan tulisan dokter dan kelengkapan informasi pada rekam medis kasusfraktur.Kata Kunci: Kelengkapan, Ketepatan, Keterisian, Pengodean, ICD-101Mahasiswa (D-3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas JenderalAchmad Yani Yogyakarta2Dosen Universitas Jenderal Achmad Yani Yogyakartaiii

DIAGNOSIS CODE ACCURACY IN FRACTURE CASES INPKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF BANTUL 2018Hakim Fajri Rahmadani1, Kuswanto Hardjo2ABSTRACTBackground : A medical record staff must be able to determine accurate diseasecode in accordance to authorized classification in Indonesia (ICD-10) aboutdisease in health care. When conducting disese coding, complete and accuratecodes must be presented based on regulation of ICD-10. Diagnosis coding infracture cases in PKU Muhammadiyah hospital of Bantul still indicatedinaccuracy according to ICD-10 code.Objective : To identify the rate of completeness, code presentation, and accuracyof diagnosis code, and external causes of fracture cases in PKU Muhammadiyahhospital of Bantul.Method : This was a descriptive study with quantitative approach. Datacompilation media in this study was checklist sheet about completeness, codepresentation, and coding accuracy. This study was conducted in medical recordinstalation of PKU Muhammadiyah hospital of Bantul located on JenderalSudirman road 124, Bantul, Yogyakarta.Result : From 85 samples of inpatient medical record with fracture cases duringthe first three-month period in 2018 in PKU Muhammadiyah hospital of Bantul,84 files (99%) were verified to fulfill the aspect of file completeness. From theaspect of code presentation, 108 codes were properly presented (64%). From theaspect of accuracy, 5 codes were verified to be accurate (3%). Inaccuracy wasmostly identified in 1 character difference criteria as many as 37 (36%) in fracturecases.Conclusion : The accuracy of diagnosis code and external causes depended on theclarity of doctor's handwriting and information completeness in fracture casemedical record.Keywords : Completeness, Accuracy, Presentation, Coding, ICD-10.1student of Diploma 3 Medical Record and Health Information study program ofJenderal Achmad Yani University of Yogyakarta.2counseling lecturer of Jenderal Achmad Yani University of Yogyakarta.iv

1PENDAHULUANinstalansirekammedis,Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalahtersebutterdiriatassuatu alat dan/atau tempat yang digunakanpengodean,analisis,untuk menyelenggarakan upaya pelayananpelaporan.Rekamkesehatan,berkas penting, karena dapat unan,data,danmerupakankomunikasi,dasardilakukan oleh Pemerintah, Pemerintahperencanaan, pengobatan, bahan analisis,Daerah, dan/atau masyarakat1. Fasilitasalat pelindung hukum, bahan bukti tertulis,pelayanankesehatandibagimenjadidan sumber informasi pihak ketiga. Salahpelayanankesehatantingkatpertama,satu tugas Unit Kerja Rekam Medis adalahpelayanan kesehatan tingkat kedua, danmelakukan sistem pengodean.ketiga.Koding adalah kegiatan memberikanRumah Sakit salah satu fasilitas pelayanankode diagnosis utama dan diagnosiskesehatan yang berkerja sama dengansekunder sesuai dengan aturan ICD- enyelenggarakanproses koding tenaga perekamJaminan Kesehatan Nasional (JKN).medis dituntut untuk berkompeten dalamklasifikasi Rumah Sakit bahwa Rumahmemberikan kode penyakit secara tepat.Sakit adalah institusi pelayanan kesehatanBerdasarkan hasil studi pendahuluanpelayananyang dilakukan pada tanggal 4 Juni 2018kesehatan perorangan secara paripurnasampai 6 Juni 2018 terhadap 11 berkasyang menyediakan pelayanan rawat inap,rekam medis pada Lembar Asesmenrawat jalan, dan gawat darurat2. RumahGawat Darurat, Lembar Assesment AwalSakit dalam menunjang upaya pelayananRawat Jalan, dan Lembar Rawat Inap,secara paripurna, di antaranya RumahInap, dengan kasus Fraktur di bagianSakit harus menyelenggarakan pelayananinstalansi rekam medis di Rumah Sakitrekam medis.PKU Muhammadiyah Bantul dari 11yangmenyelenggarakanRekam medis adalah berkas yangberkas rekam medis kasus fraktur terdapatberisikan catatan dan dokumen tentangberkas yang lengkap (terdapat diagnosisidentitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,bab XIX dab bab XX) sebanyak 8 (73%),tindakan, dan pelayanan lain kepadadan tidak lengkap sebanyak 3 (27%), daripasien pada sarana pelayanan kesehatan25 kode yang di kode sebanyak 19 (76%)dan diberikan kepada pasien3. Pengolahandan yang tidak di kode sebanyak 6 (24%)rekamdan dari 18 kode, yang tepat sebanyak 11medisdilakukanolehbagian

2(58%), yang tidak tepat ada 7 (37%) danVariabelpenelitianadalahyang tidak dapat dinilai (ketika adakelengkapan, pemberian kode (dikode),diagnosis fraktur yang seharusnya terdapatdan ketepatan kode pada kasus fraktur.penyebab luar atau external cause) ada 1Alat pengumpulan data yang digunakan(5%). Prosesdalam penelitian ini yaitu lembar checklistFrakturpengodean pada kasusbelummenggunakankodemengenai kelengkapan, pemberian kode,tambahan pada karakter kelima sebagaidan ketepatan pengodean pada kasussubfraktur dari setiap berkas rekam medisklasifikasikondisiuntukmenerangkan jenis dari fraktur tersebut,yang dianalisisapakah sifat dari fraktur tersebut terbukaHASIL DAN PEMBAHASANatau tertutup. Sehingga peneliti terdoronguntuk melakukan penelitian lebih lanjutterkait “Ketepatan Kode Diagnosis padaKasus Fraktur di Rumah Sakit PKUMuhammadiyah Bantul tahun godeanDiagnosisPada Kasus fraktur di RSU PKUMuhammadiyah Bantul Tahun 2018Tabel 1 Kelengkapan PengodeanDiagnosis Pada Kasus Frakturdi RSU PKU Muhammadiyah BantulTahun 2018mengetahui kelengkapan, pemberian kode,danketepatankodediagnosisdanpenyebab luar pada rekam medis dengankasus frakturDaritabeldiatas,kelengkapanpengodean diagnosis pada kasus fraktur diRSU PKU Muhammadiyah Bantul periodeMETODE PENELITIANtriwulan I tahun 2018 sudah baik deskriptifdenganpendekatan kuantitatif. Lokasi penelitiandibagianrekammedisRSU PKUMuhammadiyah Bantul. Pengambilan datadilakukan pada tanggal 10 agustus – 22agustus 2018. Total sampling sejumlah 85berkas.diketahui bahwa dari 85 sampel berkasrekam medis yang lengkap 84 berkas(99%). Terdapat 1 berkas yang engkapanyangdimaksud adalah setiap diagnosis (babXIX) harus disertai penyebab luar (babXX).

3Keterisian Kode Diagnosis Pada Kasustahun 2018 dikatakan masih kurang,fraktur di RSU PKU Muhammadiyahkarena dari 146 kode yang tepat hanya 27Bantul Tahun 2018kodeTabel 2 Keterisian Kode Diagnosis PadaKasusFrakturdiRSUPKUMuhammadiyah Bantul Tahun 2018ketidaktepatan kode terdapat 119 eriakanmenjadi beberapa kriteria yang dijelaskanpada tabel 4.4.Tabel 4 Ketidaktepatan Kode DiagnosisPadaDari tabel di atas, keterisian kodeKasusFrakturdiRSUPKUMuhammadiyah Bantul Tahun 2018diagnosis pada kasus fraktur di RSU PKUMuhammadiyah Bantul periode triwulan Itahun 2018 dinilai sudah baik siankodeharuspalingdari216dikode.banyakditemukan pada diagnosis penyebab luaryaitu sebanyak 54 kode (64%). %),sebagai contoh:ketidaktepatankodediagnosisdibagimenjadi 12 kriteria. Ketidaktepatan inipaling banyak terdapat pada diagnosisfraktur dengan jumlah 84 kode (71%) dariPenyebab luar: pasca kll spm vs spmKode penyebab luarDari tabel di atas dapat dilihat bahwa:-Kode yang seharusnya ada: V22.99Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasusfraktur di RSU PKU MuhammadiyahBantul Tahun 2018 Tabel 4.3 Ketepatan Kode DiagnosisPada Kasus Frakturdi RSU PKUMuhammadiyah Bantul Tahun 2018119 kode yang tidak tepat. Sementara jikadilihatdarisegiketidaktepatantiapkarakter, paling banyak terdapat padakriteria beda karakter ke 4 sebanyak 36kode (30%) pada diagnosis fraktur.Sedangkanterdapat12kriteriaketidaktepatan kode dan berikut uraiannya:a. Ada yang 1 karakter yaitu padakarakter 4 dan 5, artinya kode yangtidak tepat pada (karakter ke 4) ataukode yang tidak tepat pada (karakterDari tabel di atas, ketepatan kodeke 5).diagnosis kasus fraktur di RSU PKUContoh: Kode diagnosis tidak tepatMuhammadiyah Bantul periode triwulan Ipada karakter ke 4

4Diagnosis: close fraktur radius distalDiagnosis: close fraktur claviculadextrasinistraKode diagnosis: S52.30Kode diagnosis: S42Kode yang seharusnya ditulis: S52.50Kode yang seharusnya ditulis: S42.00b. Ada yang lebih dari 1 yaitu (2,3),(2,4), (3,4), (2,3,4), (1,2,3), (2,4,5),dan (1,2,3,4), artinya kode tidak tepatpada (karakter ke 2 dan karakter ke 4)dan selanjutnya.Contoh: Kode diagnosis tidak tepatpada karakter (1,2,3)Diagnosis: open dislocation anklejoint sinistraKode yang seharusnya ditulis: S93.01kode yang tidak digabungartinyaadanya2kodeyangseharusnya digabung menjadi 1 kode.Contoh:KodediagnosistidakdigabungDiagnosis: close fraktur claviculadextraClosefrakturdistalfibuladextraKode diagnosis: S42.0sS82.4Kode yang seharusnya ditulis: T02.60d. Kurangnya pemberian kode karakterke 5 atau kurangnya pemberian kodekarakter ke 4Contoh: Kode diagnosis yang kurangkarakter ke 4KelengkapanPengodeanDiagnosisPada Kasus fraktur di RSU PKUMuhammadiyah Bantul Tahun sRSUPKUMuhammadiyah Bantul periode triwulan Itahun 2018 sudah baik yaitu diketahuiKode diagnosis: S72.3c. AdaKESIMPULANbahwa dari 85 sampel berkas rekam medisyang lengkap 84 berkas (99%) dan erdapat1 berkas yang tidak lengkap dikarenakantidak adanya penyebab luar.Keterisian Kode Diagnosis Pada Kasusfraktur di RSU PKU MuhammadiyahBantul Tahun 2018Keterisian kode diagnosis pada kasusfraktur di RSU PKU MuhammadiyahBantul periode triwulan I tahun 2018masih kurang yaitu sejumlah 70 kode(32%) dari 216 kode yang harus diisi.Ketidakterisiankodepalingbanyakditemukan pada diagnosis penyebab luaryaitu sebanyak 54 kode (64%).Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasusfraktur di RSU PKU MuhammadiyahBantul Tahun 2018

5Ketepatan kode diagnosis kasus fraktur2014.TentangPentunjukTeknikdi RSU PKU Muhammadiyah BantulSistem Indonesian Case Base Groupsperiode triwulan I tahun 2018 dikatakan(INA-CBGs).masih kurang, karena dari 146 kode yangKesehatan Republik Indonesiatepat hanya 27 kode (18%). Sedangkanuntuk ketidaktepatan kode terdapat 119kode (82%). Ketidaktepatan ini palingbanyak terdapat pada diagnosis frakturdengan jumlah 84 kode (71%) dari 119kode yang tidak tepat. Sementara jikadilihatdarisegiketidaktepatantiapkarakter, paling banyak terdapat padakriteria beda karakter ke 4 sebanyak 36kode (30%) pada diagnosis fraktur.KEPUSTAKAAN1. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 Tahun 2014. TentangTenagaKesehatan.Jakarta:Sekretarial Negara2. hsakit.Direktorat Jenderal Bina PelayananMedik3. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No. 269 Tahun2008. tentang Rekam Medis. Jakarta:Direktorat Jenderal Bina PelayananMedik4. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 27 TahunJakarta:Menteri

diagnosis fraktur yang seharusnya terdapat penyebab luar atau external cause) ada 1 (5%). Proses pengodean pada kasus Fraktur belum menggunakan kode tambahan pada karakter kelima sebagai sub klasifikasi kondisi untuk menerangkan jenis dari fraktur tersebut, apakah sifat dari fraktur tersebut terbuka atau tertutup.