Transcription
PerawatanKomprehensifPallatlf.3. (\
PERAWATAN KOMPREHENSIF PALIATIFI Wayan Sudarsa Penerbit Airlangga UniversityPress 2020Anggota IKAPI dan APPTI Jawa TimurKampus C Unair, Mulyorejo Surabaya 60115Telp. (031) 5992246, 5992247 Fax, 1031) 5992248Email: [email protected],ac‘idLayout (Bagus) Editor (Zadina) — Cover (Erie Febrianto)—Dicetak oleh:Pusat Penerbitan dan Percetakan UNAIRAUP 930/0420 - RK033/01.20/BlHak Cipta dilindungi oleh undang-undang.Dilarang mengutip dan/atau memperbanyak tanpa izin tertulisdari Penerbit sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apa pun.Perpustakaan Nasional RI. Data Katalog Dalam TerbitanSuntan, IW.Perawatan Komprehensif—-Paliatif /(KDT)I WayanSudarsa.Surabaya: Airlangga University Press, 2020.x, 143 hlm.;23 cmISBN 978—602—473—395—7l. Paliatif.I. Judul.610.73
DAFTAR KONTRIBUTORDr. dr. I Wayan Sudarsa, Sp.B(K)OnkDepartemen/KSM Ilmu BedahFakultns Kedoktemn Universitns Uduyana/RSLIP Sungluh DenpasarDr. dr. Anna Marita Gelgel Sinardja, Sp.S(K)Depurtenwn/KSM Ilmu Penynkit SnmfFnkultas Kedokteran Universitas Udnyanu/RSUP Sanglah Denpasardr. Putu Anda Tusta Adiputra, Sp.B(K)OnkDepurtemen/KSM Ilmu BedahFakultus Kedokterun Universitns Udayana/RSUP Sangluh Denpasardr. Anak Agung Ngurah Ketut Putra Widnyana, Sp.A(K)Departemen/KSM Ilmu Kesclmtrm AnukFakulms Ketlokteran Universitas Uduyana/RSUP Sangluh Denpasardr. Ida Aju Kusuma Wardani, Sp.K], MARSDepartemen/KSM llmu PsikiutriFakultus Kedoktemn Universitas Udayana/RSLIP Sanglah Denpasnrdr. Ni Ketut Putri Ariani, Sp.K]Departemen/KSM PsikintriFnkultns Kedokteran Universitas Udnyana/RSUP Sanglnh Denpnsar
dr. Ni Ketut Sumartini, M.Kes, Sp.GKDepartemen/KSMGizi KlinikFakultas Kedukterun Universitas Udayaml/RSUP Sangluh Denpasnrdr. Ni Putu Witari, Sp.SDepurtemen/KSM NeurologiFakultas Kedoktemn Universims Udayana/RSLIP Sangluh Denpasardra. Retno Indrayati Kusuma, M.Kes, PsikologDepartemen/KSMRehnbilitusi Medik Sub PsikologiPakultas Kedoktemn Universitas Uduyuna/RSUP Sunglah Denpasardr. I Made Gede Widnyana, Sp.An-KAR, M.KesDepartemcn/KSMIlmu Anestesi dun Ternpi IntensifFukultas Kedukterun Universitas Uduyana/RSUP Sanglah Denpasardr. I Gede Ketut Sajinadiyasa, Sp.PD-KPDepartemen/KSM PamFakultas Kedokterml Universitas Udaymm/RSUP Sunglah DenpnsurviiiPerawatan Komprehensfl Palm ‘
DAFTAR ISIvviiPRAKATA .DAFTAR KONTRIBUTOR .1.Konsep, Filosofi, dan Prinsip Perawatan Paliatif .1Anna Marita Gelgel Sinardja2.Pendekatan Holistik dalam Perawatan Paliatif .Ni Pum Witari73.ASPEK KHUSUS PADA PASIEN PALIATIF ANAK .Anak Agung Ngurah Ketut Putra Widnyana17Manajemen Nyeri Paliatif .I Made Cede Widnyana5. Tata Laksana Dispnea pada Perawatan Paliatif .I Gede Ketut Sajinadiyasa6. Psikologi Klinis dalam I’erawatan Paliatif .Retno lndrayati Kusuma7. Nutn'si Pada I’asien Perawatan Paliatif .Ni Ketut Sumartini8. Ease Akhir Kehidupan dari Sudut Perawatan Paliatif .Ni Putu Witari414.51Ii611‘%75,‘191l1VIix
Tanda-Tanda Klinis Menjelang Kematian pada Pasiendengan Perawatan Paliatif .I10.11.99Wayan SudarsaPenggunaan Sulfas Atropin pada Pasien Terminal .Putu Anda Tusta AdiputraBreaking Bad News dalam Perawatan Paliatif.Ni Ketut Putri Ariani12. Defining Good Death dan Bereavement pada Pasien Paliatif.Ida Aju Kusuma WardaniuPerawatan Komprehensif Palianf115125131
4MANAJEMEN NYERIIPALIATIFMade Gede WidnyanaPelayanan Paliatif merupakan salah satu upaya untuk mengurangipenderitaan pasien kanker di antaranya nyeri kanker. Pelayanan paliatifadalah bentuk pelayanan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitashidup pasien dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain.Selain itu, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulaisaat diagnosis sampai akhir hayat. Dukungan pun diberikan juga terhadapkeluarga yang kehilangan.Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan emosiona] yang tidakmenyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringanatau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan atau suatu keadaan yangmenunjukkan kerusakan jaringan.Berdasarkan batasan tersebut diatas, terdapat dua definisi perihalnyeri. Pertama, bahwa persepsi nyeri merupakan sensasi yang tidakmenyenangkan yang berkaitan dengan pengalaman emosional menyusuladanya kerusakan jaringan yang nyata (pain with nociceptian). Keadaan nyeriseperti ini disebut sebagai nyeri akut, penyebabnya biasanya diketahui,dapat terjadi pada pascaoperasi, trauma, proses penyakit sebelumnyadengan durasi relatif pendek, dan bila penyebabnya dihilangkan makanyeri juga akan sembuh sendirinya; nyeri ini lebih dikenal dengan sebutan”simtomatik".
Nyeri akut dibagi sebagai berikut: 1) pertama, nyeri yang munculpada pasien, di mana sebelumnya tidak ada nyeri kronik. Untuk pasiendengan nyeri akut tipe ini, pengobatan ditujukan terhadap nyeri danpenyebabnya; 2) nyeri yang datang tiba-tiba pada pasien yang sebelumnyasudah menderita nyeri kronik akan tetapi nyeri akut tidak berhubungandengan nyeri kronik. Misalnya, pasien dengan nyeri kanker yang dideritaselama ini, kemudian menderita patah tulang tanpa berhubungan dengankankernya, dan mengalami nyeri. Keadaan seperti ini selain pengobatanuntuk nyeri yang lama, perlu ditambahkan analgetik yang sesuai untukpatah tulang; 3) nyeri akut yang merupakan eksaserbasi nyeri kronik yangselama ini diderita oleh pasien. Misalnya: seorang pasien dengan nyerikanker kronik dan mengalami nyeri patah tulang karena memberatnyapenyakit. Oleh karena itu, kecemasan sangat memengaruhi intensitas nyeri.Untuk kasus seperti ini, terapi ditujukan untuk menurunkan kecemasanyang dapat berupa dukungan emosional.Kedua, bahwa perasaan yang sama dapat juga terjadi tanpa disertaidengan kerusakan jaringan yang nyata (pain without nociception). Keadaannyeri seperti ini disebut sebagai nyeri kronis. Penyebabnya sering sulitdiketahui, biasanya disertai oleh penyakit sebelumnya atau injury misalnyarematoid artritis, osteoartritis, nyeri tulang belakang, nyeri bahu, kanker,nyeri tetap terjadi meskipun telah terjadi penyembuhan jaringan dalamwaktubulan, durasi panjang, dan nyeri ini lebih dikenal dengan”penyakit”. Tujuan penanganan nyeri pada nyeri kronik adalah mengontrolnyeri, bukan menyembuhkan nyeri‘ Nyeri kronik dapat berupa 1) persistentpain/nyeri persisten: nyeri yang tetap terjadi dalam 12 jam atau lebih setiapharinya; dan 2) breakthrough pain: bangkitan nyeri tiba-tiba yang terjadipada periode pengobatan di mana nyeri sebelumnya sudah dalam keadaanterkontrol, biasanya berupa serangan nyeri yang terjadi dalam 3 menit danbisa bertahan sampai 30 menit atau lebih. Klasifikasi berdasarkan nyeriakut dan nyeri kronik saat ini paling sering digunakan pada praktek klinissehari-hari. 3Nyeri, selain menimbulkan penderitaan, juga berfungsi sebagaimekanisme proteksi, defensif dan penunjang diagnostik. Sebagaimekanisme proteksi, sensibel nyeri memungkinkan seseorang untuk42\Perawatan Komprehensfi Paliatif
bereaksi terhadap suatu trauma atau penyebab nyeri sehingga dapatmenghindari terjadinya kerusakan jaringan tubuh‘Sebagai mekanisme defensif, memungkinkan untuk imobilisasiorgan tubuh yang mengalami inflamasi atau patah sehingga sensibel yangdirasakan akan mereda dan bisa mempercepat penyembuhan.Nyeri juga dapat berperan sebagai penuntun diagnostik, karenadengan adanya nyeri pada daerah tertentu, proses yang terjadi padaseorang pasien dapat diketahui, misalnya nyeri yang dirasakan olehseseorang pada daerah perut kanan bawah, kemungkinan pasien tersebutmenderita radang usus buntu. Contoh lain, seorang ibu hamil cukup bulan,mengalami rasa nyeri di daerah perut, kemungkinan merupakan tandabahwa proses persalinan sudah mulai.Pada penderita kanker stadium lanjut, apabila penyakitnya sudahmenyebar ke berbagai jaringan tubuh seperti misalnya ke dalam tulang,nyeri yang dirasakannya tidak lagi berperan sebagai mekanisme proteksi,defensif atau diagnostik, tetapi menambah penderitaannya semakin berat.Nyeri kanker adalah nyeri kompleks yang menyertai penyakit kanker,baik yang disebabkan oleh kanker, terapi kanker atau hal lain yang tidakada hubungannya dengan kanker. Prevalensi nyeri kanker pada pasienyang baru terkena kanker diperkirakan sebesar 25%, pasien yang sedangmenjalani pengobatan kanker sebanyak 35%, dan pada stadium akhir nyeridialami oleh 75% penderitanya.Permasalahan saat ini adalah nyeri sering ditangani secara kurangadekuat. Nyeri tetap dapat bertahan lama meskipun telah terjadipenyembuhan jaringan. Penanganan nyeri yang kurang adekuatmerupakan tindakan yang kurang manusiawi serta dapat meningkatkanmorbiditas dan mortalitas, menimbulkan kerugian secara fisik, psikologisdan finansial. Penanganan nyeri yang adekuat dan efektif memberikankeuntungan antara lain pasien merasa nyaman sehingga meningkatkankepuasan pasien, mobilisasi bisa lebih dini, menurunkan risiko deep veinthrombosis, pemulihan lebih cepat, dan pada akhirnya akan mengurangibiaya perawatan. Pemahaman akan mekanisme nyeri yang baik dapatmeningkatkan kualitas penanganan terhadap nyeri.’ManaJemen Nyeri Patiatlf43
MANAJEMEN NYERI KRONIS PADA PASIEN PALIATIFNyeri kronis merupakan masalah yang paling utama dalam perawatanpaliatif yang bersifat komprehensif. Nyeri kronis memerlukan pendekatanyang bersifat multidisiplin.1. Prinsip UmumAssessment nyeri merupakan dasar dari keberhasilan terapi. Assessmentjenis nyeri (bone, neurapathic, dll.) dan derajat nyeri menentukanpemilihan obat analgetik yang sesuai Clan assessment stadium penyakitdapat memberikan informasi tentang penyebab nyeri dan jugamembantu pemilihan modalitas terapi yang sesuai.Komunikasi yang balk penting untuk mengendalikan nyeri denganbaik. Dokter atau petugas kesehatan harus meluangkan waktu untukmendengarkandengan sepenuh hati penjelasan penderita dan keluargadan kemudian menjelaskan penyebab nyeri, pilihan terapi dan kegunaanserta efek sampingnya. Dokter juga harus menjalin komunikasi yangbaik dengan anggota tim medis yang merawat penderita agar dapatmenyatukan tindakan terapi nyeri pada penderita. Ikut sertanyapenderita dalam manajemen nyeri, membangun kepercayaan danmemperbaiki kerja sama dan kepatuhan penderita terhadap terapi.Prinsip TerapiTerapi nyeri secara prinsip harus melibatkan semua komponen danbersifat integral dan berkesinambungan mulai dara asesmen sampaidengan evaluasinya.a. Terapi nyeri harus merupakan bagian yang tergabung dalam suaturencana keseluruhan perawatan. Untuk itu gunakan modalitasterapi yang sesuai dengan stadium penyakit dan berbagai modalitasterapi untuk mengatasi nyeri digunakan secara bersama—samadengan pendekatan multi disipliner.b. Assess problem psikososial serta spiritual dan segera diatasi.Terapi harus konsisten, tidak berubah-ubah dan kontinu.Reassessment perlu dilakukan untuk memonitor kasiat dan.efek samping pengobatan, dilakukan setiap hari clan membuatQ.“44\Perawatan Komprehensif Pallaul
perubahan yang sesuai dengan progresivitas penyakitnya danmencegah timbulnya efek samping.e. Menentukan hasil atau pencapaian pengobatan sehingga dapatmengurangi nyeri yang diderita. Ditandai dengan perbaikan fungsifisik, perbaikan keadaan psikologis, dan perbaikan kualitas tidursehingga dapat meningkatkan kualitas hidup penderita.3.TerapiPenanganan nyeri kanker/paliatif dibagi menjadi tiga kelompok sebagaiberikut.a. Terapi spesifik antikanker yang bertujuan untuk menghilangkanatau mengurangi ukuran tumor penyebab nyeri, terdiri daritindakan bedah, radioterapi, kemoterapi, dan terapi hormon.b. Prosedur noninvasif, terdiri dari analgetik sistemik serta obat-obatadjuvan, teknik psikologis (seperti progressive relaxation, biofeedback,behavior modification, hypnosis, other cognitive behavioral interventions),C.teknik neurostimulasi, dan terapi fisik.Prosedur invasif, terdiri dari regional achieved dengan injeksinarkotika intraspinal, prolonged regional analgesia dengan injeksineurolytic agents, dan ablative neurosurgical techniques.Penatalaksanaan manajemen terapi mengacu pada “pendekatan3—step—ladder WHO” sebagai berikut.1. Tahap I (Step I): Nyeri ringan (VAS 1-3)Pada tahap I, diberikan terapi analgetik non-opioid, seperti parasetamo],NSAID (non-steroid anti—inflammatory drugs), dan coxibs (COX—2 selectiveinhibitor), dengan atau tanpa adjuvan (steroid, antidepresan trisiklik,antikonvulsan, gabapentinoid, dextometorphan, dan ketamin).COX—2 selektif inhibitor secara selektif menginhibisi enzim COX»2tanpa menginhibisi COX-1 sehingga mengurangi efek sampinggastrointestinal dan ginjal. Namun, meningkatkan risiko gangguanserebrokardiovaskular sehingga tidak dianjurkan terapi lini pertamauntuk nyeri ringan.Berikut dosis dan Cara pemberian Celecoxib dan Parecoxib.a. Celecoxib: 100—200 mg tiap 12 jam PO, maksimal 200 mg/hari,b. Parecoxib: 40—80 mg tiap 12 jam IV, maksimal 160 mg/hari.ManaJemen Nyeri Paliatifl45
2. Tahap II (Step II): Nyerisedang (VAS 4—7)Pada tahap II, diberikan terapi kombinasi antara parasetamo], NSAID,dan coxibs (COX—2 selective inhibitor), dengan opioid lemah (tramadol,kodein, dan hydrocodone). Berikut dosis dan cara pemberian masing—masing obat tersebut.a. Kodein tablet, 30—60 mg (3 mg/kgbb/hari), maksimal 240 mg/haridiberikan dalam dosis terbagi 4—6 kali/hari.Tramadol 1—2 mg/kgbb oral atau intravena. Bila diberikan secaraintravena, jangan di bolus dan berikan secara perlahan—lahan;sebaiknya diberikan dengan drip NaCl 09% 100 ml.Evaluasi ulang dilakukan setelah 30—60 menit, bila intensitas nyeriberkurang menjadi nyeri ringan yang tolerable, terapi dilanjutkansesuai medikamentosa tersebut, tetapi bila nyeri tidak berkurang,diberikan opioid kuat secara sistemik sesuai tahap III.3 Tahap III (Step III): Nyeri berat (VAS 8—10)Pada tahap III, pasien merasa nyeri yang sangat hebat. Diberikan terapikombinasi antara opioid kuat dengan adjuvan (steroid, antidepresantrisiklik, anti konvulsan, gabapentinoid, dextometorp/mn, danketamin).a. MorfinMorfin merupakan salah satu golongan opiate kuat yang palingsexing dipakai. Pemberian morfin dengan cara titl‘asi mulai dariopioid kerja singkat dosis terendah 2,5—5 mg lalu evaluasi 1jam. Bila masih nyeri, dosis ditingkatkan 30—50%. Setelah nyeriteratasi, berikan dosis opioid yang sama setiap 4 jam. Dilakukanperhitungan kebutuhan total dalam 24 jam. Dosis dikonversi keopioid kerja panjang tiap 12 jamiFentunylPemberian melalui transdermul patch yang mencapai konsentrasipuncak 8—16jam. Pada pemberian intravena, mula kerja obat dalam30—60 detik dan lama kerja 30—45 menit. Dosis Fentmzyl IV dalam24 jam dihitung dan dikonversi menjadi fenianyl transdermul patch.Fentanyl IV secara kontinu dilanjutkan selama minimal 8—12 jampertama pemasangan fentanyl lmnsdermal patch karena efeknyabarn tercapai minimal 8 jam dengan efek puncak dalam 24 jam46]Perawatan Komprehensif Palialif
.serta lama kerja 72 jam. Dosis fentanyl transdermal patch 25 mcq/jam t ekuivalen dengan morfin oral 60 mg/hari. Oleh karena itu,untuk menentukan dosis awalnya perlu diketahui dosis morfinnyasehingga tidak boleh digunakan pada pasien yang belum pernahmendapatkan opioid.OksikodonOksikodon clan morfin mempunyai potensi analgetik yang setaradengan perbandingan rasio 1:1 pada nyeri pascaoperasi. Sementara,untuk perbandingan potensi oksikodon dan fentanyl 60—100: 1.Oksikodon memiliki onset 10—15menit dengan half—life 2—4 jamdengan durasi 3—6 jam (hampir 12 jam pada controlled release). Dosisbolus oksikodon IV pada akhir operasi 0,03—0,08 mg/kgBB, dapatmengurangi nyeri akut pascaoperasi dengan segera. Untuk dosisoksikodon oral, dengan tablet—controlled release dapat diberikandosis awal 10—20 mg/12 jam. Pengurangan dosis hingga 50% dapatdigunakan pada pasien usia lanjut.Obat-obat adjuvanObat adjuvan adalah obat tambahan yang tidak termasuk golongananalgetik (kerja utamanya bukan sebagai analgetik), namun dapatmemberikan efek analgesia, terutama bila dikombinasikan denganobat—obat analgetik. Obat—obat adjuvan yang digunakan padamanajemen nyeri kanker antara lain sebagai berikut.1) Dexamethusone: Merupakan obat golongan kortikosteroid,memiliki efek mineralkortikoid yang paling minimal, danlama kerja yang panjang dibandingkan dengan kortikosteroidlainnya sehinggakurang menyebabkan retensi Natrium dan air.Juga bersifat anti-emetik sehingga berguna pada pasien-pasienkanker yang menjalankan kemoterapi. Bersifat anti-inflamasisehingga sensitasi reseptor nyeri (nosiseptor) berkurang. Dosis4—20 mg/hari dapat diberikan PO, IV, SC, clan per-rektal.Pemberian awal dapat dimulai dosis tinggi lalu di-tapering downsampai dosis minimal yang masih efektifl2) Antidepresan: obat ini efektif untuk nyeri neuropatik. Yangtermasuk golongan ini adalah Amitriptylline, Nortriptyline,Manalemen Nyerl Paliatif47
Desipmmine, dan Duloxetine. Efek samping disebabkan efek3)antikolinergik dan berkurang seiring dengan waktu.Antikonvulsan: obat ini efektif untuk nyeri neuropatik dan efekstabilisasi membrane. Gabapentin merupakan anti-konvulsanlini pertama sebagai adjuvan pada nyeri neuropatik. Berikutdosis dan cara pemberiannya.i. Gabapentin 100—1200 mg PO tiap 8 jam, maksimal 3.600mg/24 jamii.Pregabalin 25—200 mg PO tiap 12 jam, maksimal 600 mg/24jamiii.Carbamazepine200—800 mg PO tiap12 jam,maksimal 1.600mg/24 jamiv.Oxcarbazepine 150—600 mg PO tiap 12 jam, maksima12.400v.mg/24 jamAsam valproate10—15mg/kgBB/24 jam PO, maksimal 60 mg/kg/harivi. Topiramite 25—200 mg PO tiap 12 jam, maksimal 400 mg4) Antagonis Reseptor NMDA: bekerja menghambatNMDA. Dosisdextromethorphan 20—90 mg PO tiap 8 jam. Ketamine low dose50—150 qu/KgBB/jam,dititrasi.Adapun lima konsep dasar terapi nyeri kanker dari WHO diuraikansebagai berikut.1. Terapi per-oral (by mouth).Terapi sesuai jadwal (by the clock).Terapi sesuai intensitas nyeri (by the ladder).Terapi sesuai dengan kebutuhan individual pasien (by individual).Memberikan perhatian pada detail (with attention to detail).91:59!”PATIENT CONTROLLED ANALGESIA (PCA)PCA intravena adalah salah satu jenis pemberian obat analgesia intravenamelalui sistem pompa mikroprosesor otomatis yang dikendalikan olehpasien dengan menekan tombol PCA sesuai kebutuhan, yang akanmemberikan obat opioid dengan dosis yang telah ditentukan.48.lPerawatan Komprehensif Paliatif
Saat ini, PCA sudah menjadi andalan untuk manajemen nyeri akutpascaoperasi di rumah sakit. Sedangkan perannya dalam manajemen nyerikanker dan nyeri kronis pada perawatan paliatif belum optimal. Perhatiankhusus dalam penggunaan PCA pada nyeri kronis adalah mengenaikeamanan dan kekhawatiran yang berkaitan dengan terapi opioid jangkapanjang.Oleh karena itu, eksplorasi penggunaan PCA pada nyeri kronis perludilakukan lebih optimal. Inovasi utama dalam penggunaan PCA kronisadalah pergeseran paradigma dari penggunaan PCA yang biasanya untukkondisi nyeri akut menjadi kondisi kronis dan jangka panjang. Masalahutama PCA kronis adalah pengaturan dosis, di mana biasanya memerlukandosis analgetik yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien pascaoperasitanpa sindrom nyeri kronis. Fitur keamanan yang terdapat di dalam sistemPCA dapat mencegah pasien mendapatkan dosis berlebihan sehinggapasien tidak mengalami toleransi opioid.PCA —IV konvensional lebih cocok untuk pasien nyeri kronis yang bedrest total seperti pasien nyeri kanker paliatif dan masih sadar penuh karenapada beberapa studi menyebutkan bahwa PCA opioid kronis pada pasienkanker lanjut memicu terjadinya eksaserbasi delirium.Pada kasus pasien rawat jalan yang menderita nyeri kronis dapatmenggunakan PCA model baru yang portable, ringan, tahan banting, danmemakai sumber tenaga yang dapat diganti. PCA untuk nyeri kronis dankanker haruslah mampu untuk beberapa aspek berikut.1. Penggunaan yang mudah: fitur ramah pengguna, langkah edukasiyang terukur, portabilitas (untuk pasien rawat jalan), nyaman, dandapat diterima pasien dengan baik.2. Sistem pengaman: fitur khusus yang meminimalkan human error(overdose, penyalahgunaaan obat), lockout, pencegahan penghentianopioid mendadak, fitur limitasi waktu dan dosis, reliabilitas sistem,langkah edukasi terukur, fitur tahan banting.3. Efikasi: pengaturan dosis yang reliable, dapat digunakan untuk obatyang sesuai kebutuhan.4. Penggunaan jangka panjang: aman untuk pemakaian lama dan desainyang tangguh.Manalemen Nyeri Paliatif49
5.Penggunaan ambulatory: sebagai alternatif sistem intravena pada pasienaktif.6. Versatilitas: potensial untuk digunakan sebagai kombinasi denganberbagai jenis obat dan mudah dilakukan pada berbagai jenis pasien.Semua pasien yang menjalani perawatan di rumah sakit berhakbebas dari nyeri. Pasien-pasien yang mendapatkan pelayanan manajemennyeri terdokumentasi dalam rekam medis pasien dalam formulir sebagaiberikut.1. Form pengkajian awal medis dan keperawatan.Form informasi—edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi.Form catatan perkembangan pasien terintegrasi.Form informed consent tindakan berisiko.Form monitoring dan pengkajian ulang nyeri.WPP’NDAFTAR PUSTAKAKementerian Kesehatan RI.Pnliatlf Bebaskan Nyeri Kunker. Diaksesdari: layanan-paliatif2017. Laymmnbebaskan-nyeri-kanker.htmlKementerian Kesehatan RI. 2015. Pedommz anional Fragrant Paliatszanker. Jakarta:Kementerian Kesehatan RI.Mahaalit, I.G.N. 2017. Dnsar Manajemen Nyeri dam Tnfalnksmm Multi Tekm'k PaliznlControlled Analgesia. Jakarta: Sagung Seto.RSUP SanglahV 2019. Pandumz Morlnjemon Nyeri RSU P Sang/11h 2019. Denpasar: RSUPSanglah.50VPerawatan Komprehenslf Paliatif
PerawatanKomprehensifPahatlfI SEN W7B-EDE-NT‘j-j‘1I733-95!"”756Pusan Pensrblcandun ParcetaknnUmversim Alrlanggav95?024
PERAWATANKOMPREHENSIFPALIATIF IWayanSudarsa PenerbitAirlanggaUniversityPress2020 AnggotaIKAPIdanAPPTIJawaTimur KampusCUnair,MulyorejoSurabaya60115 Telp.(031)5992246 .
