e-dokumen.com

SammanfattningBakgrund och metodSBU har från år 2011 i uppdrag av regeringen att sammanställa kunskapom arbetsmiljöns betydelse för uppkomst av sjukdom och att särskiltbeakta kvinnors arbetsmiljöer. Syftet med detta projekt har varit att göraen systematisk och kritisk granskning av den vetenskapliga litteraturensom beskriver arbetsmiljöns betydelse för ryggproblem.Karakterisering av faktorer i arbetsmiljönI projektet har vi strävat efter att brett och förutsättningslöst undersökaeventuella samband mellan arbetsmiljö och ryggproblem. Därför gjordevi inga initiala antaganden om vad i arbetsmiljön som skulle kunnapåverka sådana tillstånd. Istället analyserades ”alla kända typer av exponering” med utgångspunkt i ett antal faktorer: fysisk belastning – sådan belastning på ryggen uppstår då man går,står eller sitter; ytterligare belastning uppkommer då kroppen utsättsför en påverkan från yttre eller egenutvecklade krafter, t ex för att lyfta,bära, skjuta eller dra en börda. Icke-neutrala arbetsställningar, såsomböjd eller vriden rygg, att stå på knä eller att sträcka sig långt, ökarkravet på kraftutveckling i de muskler som håller kroppen i balans vibrationer – mekaniska svängningar eller skakningar; helkroppsvibrationer förekommer vid arbete på ett vibrerande underlag, t exi fordon, medan vibrationer i delar av kroppen förekommer vidarbete med vissa verktyg eller maskiner organisatoriska och psykosociala faktorer – rör psykosociala och organisatoriska förhållanden; mäts ofta med frågeformulär som bygger påolika typer av modeller eller kartläggning av förhållanden såsomaspekter som rör arbetstid kemiska och biologiska faktorer – sådana ämnen kan påverka kroppengenom att man andas in dem eller att de tas upp genom hud ellerslemhinnorS B U : S S A M M A N F AT T N I N G O C H S L U T S AT S E R15

buller – oönskat, ofta störande, ljud övriga fysikaliska faktorer – t ex arbete i kallt eller varmt klimat smitta – kan t ex finnas i miljöer där man arbetar med smittämneneller tar hand om människor och djur.För att man ska kunna beräkna omfattningen av exponeringen för enviss faktor i arbetsmiljön krävs information om exponeringens intensitet,frekvens och varaktighet.Ryggproblem – definitioner och statistikI denna systematiska litteraturöversikt har vi valt att använda begreppetryggproblem som ett övergripande begrepp. Vi har dessutom använt demer detaljerade begreppen ryggbesvär, ischiassymtom, diskförändringaroch ryggsjukdom. Vi har använt begreppet ryggbesvär som ett samlingsbegrepp för subjektivt angiven smärta, värk eller obehag i ryggen.Vi har konstruerat begreppen med utgångspunkt i forskarnas val avutfallsmått för att beskriva tillstånd i ryggen i de studier som ligger tillgrund för resultat och slutsatser i denna rapport.Vi har valt att begränsa oss till bröst- och ländrygg, däremot ingår intehalsryggen (nacken).En viktig del av människors ryggproblem är smärta i ryggen. Detta ärvanligt förekommande och drabbar mellan 60 och 70 procent av befolkningen någon gång under livet. Den här rapporten har ett arbetsmiljöperspektiv och är inriktad på ryggproblem hos personer i arbete. Detär viktigt att öka kunskapen om dessa tillstånd, eftersom de medförlidande och funktionsnedsättning för de personer som drabbas. Ryggproblem ger också upphov till stora samhällskostnader i form av produktionsbortfall, ekonomisk ersättning till individer som inte kan arbetafullt ut och kostnader inom sjukvården.16A R B E T S M I L J Ö N S B E T Y D E L S E F Ö R R YG G P R O B L E M

Officiell svensk statistik har inte specifika uppgifter om ryggproblem irelation till arbetsmiljö. Det finns dock viss information om den gruppav diagnoser där ryggproblem ingår – sjukdomarna i muskler, skelettoch bindväv. Sådana sjukdomar var fram till år 2005 den vanligasteorsaken till att personer beviljades sjukersättning för första gången1 ochdet är fortfarande många nya fall av sjukersättning hos personer meddessa diagnoser. Problemen är dessutom ofta långvariga; ryggvärk är dentredje vanligaste enskilda diagnosen bland alla långa sjukskrivningar.Enligt Arbetsmiljöverket är arbetssjukdom besvär av fysisk eller psykiskkaraktär som uppstår efter många år av skadlig exponering i arbetet.Ryggproblem ingår i kategorin muskel- och ledbesvär, som utgjorde 37procent av de anmälda arbetssjukdomarna för kvinnor år 2012; motsvarande andel bland män var 47 procent.MetodikVid granskningen och sammanställningen av den vetenskapliga litteraturen har samma metodik som i övriga SBU-projekt använts för att göraurvalet av studier, bedöma studiernas kvalitet, väga samman resultatenoch bedöma det vetenskapliga underlagets styrka. Den systematiska litteraturöversikten bygger på en litteratursökning i fem olika internationelladatabaser som innehåller originalartiklar inom bl a medicin, psykologioch metodik, kompletterat med sökningar i två databaser inriktade påarbetsliv.För att en studie skulle inkluderas krävdes att: Studien undersökte arbetsmiljöns betydelse för problem i bröstryggeller ländrygg. Dock ingick inte problem i halsryggen (nacken). Studien var inriktad på personer i arbete där frågeställningen varrelevant för svenska förhållanden. Endast studier av arbetsmiljöeri Europa, Nordamerika, Australien/Nya Zeeland och Japaninkluderades.1Sedan år 2006 är psykiatriska sjukdomar den största motsvarande diagnosgruppen.S B U : S S A M M A N F AT T N I N G O C H S L U T S AT S E R17

Minst 30 personer ingick i den exponerade gruppen. Studien hade publicerats mellan åren 1980 och 2013 på svenska,norska, danska eller engelska. Studien hade kohort- eller fall–kontrolldesign. Även studier medtvärsnittsdesign redovisades i resultatkapitlet, men de ingick intei evidensgraderingen.SBU använder det internationellt utarbetade systemet GRADE för attbeskriva evidensen för resultatet (Faktaruta 1). Evidensstyrkan angerhur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget är för att besvaraen fråga på ett tillförlitligt sätt, dvs hur säkra vi är på att de resultat somvisar samband mellan exponering och utfall verkligen gäller.ResultatArbetsmiljön har betydelse för ryggproblem. Ryggbesvär (subjektivtangiven smärta, värk eller obehag i ryggen) har samband med flera olikatyper av exponering i arbetet. Flera olika psykosociala faktorer, kontrolloch stöd, uppvisar samband med ryggbesvär. Det finns även sambandmellan fysisk belastning, såsom manuell hantering och arbetsställningardär ryggen inte är i en neutral position, samt vibrationer och ryggbesvär.När det gäller ischiassymtom finns det samband mellan ett fåtal exponeringar, såsom arbete med framåtböjd rygg, och ischiassymtom. Fördiskförändringar fann vi endast samband med en exponeringsfaktor;manuell hantering. För ryggsjukdomar är det vetenskapliga underlagetgenomgående otillräckligt för att avgöra om det finns samband medarbetsrelaterad exponering.18A R B E T S M I L J Ö N S B E T Y D E L S E F Ö R R YG G P R O B L E M

Faktaruta 1 Evidensstyrka graderas i fyra nivåer. Faktarutan beskriverinnebörden av GRADE för resultat på gruppnivå, där resultaten bygger påobservationsstudier inriktade på samband mellan exponering och utfall.Ju högre evidensstyrka, desto större sannolikhet att resultatet är stabilt övertid och inte påverkas av nya forskningsrön. Även begränsat vetenskapligtunderlag innebär att det finns ett vetenskapligt stöd för att samband mellanexponering och utfall gäller. Det vetenskapliga stödet kan också konstaterafrånvaro av samband.Starkt vetenskapligt underlag ( )Det vetenskapliga underlaget utgörs av observationsstudier av hög kvalitetför vilka flera förstärkande omständigheter föreligger. Resultat som byggerpå observationsstudier uppnår sällan starkt vetenskapligt underlag.Måttligt starkt vetenskapligt underlag ( )Det vetenskapliga underlaget utgörs av observationsstudier av hög ellermedelhög kvalitet för vilka förstärkande omständigheter föreligger.Begränsat vetenskapligt underlag ( )Det vetenskapliga underlaget utgörs av observationsstudier av hög ellermedelhög kvalitet.Otillräckligt vetenskapligt underlag ( )Någon av följande omständigheter gäller: Resultat kan inte tas fram pga att– Ingen studie uppfyllde inklusionskriterierna.– Ingen av de studier som uppfyllde inklusionskriterierna var relevantför projektets frågeställning.– Samtliga studier som uppfyllde inklusionskriterierna och var relevantahade låg kvalitet. Resultatet bygger på observationsstudier av hög eller medelhög kvalitet.Vid samlad bedömning fanns dock minst en försvagande omständighet2.Otillräckligt vetenskapligt underlag innebär att det inte går att avgöra om detfinns något samband mellan exponering och utfall – vi vet således inte omdet finns något samband. Det kan bero på att det inte finns någon forskning,att befintliga studier inte kunde användas för att ta fram resultat, eller attlitteratursökningen inte identifierade befintliga studier.2Exempel på försvagande omständigheter är bristande överensstämmelse mellanstudierna eller att endast en studie av tillräcklig storlek och kvalitet har undersöktfrågan.S B U : S S A M M A N F AT T N I N G O C H S L U T S AT S E R19

AvgränsningarSBU:s expertgrupp har kritiskt granskat en stor mängd artiklar ochidentifierat metodologiska utmaningar och källor till feltolkning. Enavgränsning har varit att inte undersöka hur sådant som sker utanförarbetstid påverkar ryggproblem. Faktorer utanför arbetet har alltså intebelysts inom ramen för projektet, vilket gör att vi inte kan uttala oss omfritidsaktiviteternas eller hemsituationens betydelse.Det är viktigt att poängtera att rapportens resultat gäller grupper ochinte enskilda individer. Sannolikheten att drabbas av ryggproblem kanvara högre eller lägre i olika undergrupper och den kan också varieramellan olika individer som arbetar i samma miljö. Forskningsresultatpå gruppnivå kan ge viktiga ledtrådar, men aldrig ersätta en individuellbedömning.Evidensgraderade resultatUnder arbetet med projektet gick vi igenom nästan 8 000 artikelsammanfattningar. Av dessa beställdes nästan 1 000 i fulltext, varav 192 kohorteller fall–kontrollstudier uppfyllde inklusionskriterierna. En bedömningav relevansen gjordes för artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna,varav 149 kohort- eller fall–kontrollstudier befanns vara relevanta förprojektets frågeställning. Kvalitetsgranskningen identifierade 42 kohorteller fall–kontrollstudier av hög kvalitet och 67 av medelhög kvalitet[1–109]. Resultaten baseras till övervägande del på självrapportering avsåväl arbetsmiljöfaktorer som ryggproblem.Ryggbesvär; kohort- och fall–kontrollstudierJu högre evidensstyrka, desto större sannolikhet att resultatet är stabiltöver tid och inte påverkas av nya forskningsrön. Även begränsat vetenskapligt underlag innebär att det finns ett vetenskapligt stöd för attsamband mellan exponering och utfall gäller, se Faktaruta 1.20A R B E T S M I L J Ö N S B E T Y D E L S E F Ö R R YG G P R O B L E M

Arbetsrelaterad faktorDeltagareStudierVetenskapligt underlagSamband mellan arbetsmiljö och låg förekomst av ryggbesvärKontroll40 70634Måttligt starkt Stöd från arbetsledningen31 82316Begränsat Stöd på arbetsplatsen30 70330Begränsat Arbetstillfredsställelse35 58826Måttligt starkt Samband mellan arbetsmiljö och hög förekomst av ryggbesvär7 7139Begränsat Pressande arbete16 54015Begränsat Monotont arbete9 9996Begränsat Liten utveckling i arbetet5 4475Begränsat Arbete utanför vanlig dagtid18 61010Begränsat Manuell hantering79 65838Måttligt starkt Lyft65 52724Måttligt starkt Förflyttning av patienter5 0233Begränsat Skjuta eller dra3 3604Begränsat Icke-neutral arbetsställning32 51031Måttligt starkt Flexion i ryggen17 79416Måttligt starkt Arbete över axelhöjd7 3025Begränsat Rotation (vridning) i ryggen4 9386Begränsat Sidoböjning (lateral) i ryggen1 7643Begränsat Komb flex/rotation/sidoböjning6 72610Begränsat Knä-/hukstående11 4446Begränsat Fysisk ansträngning37 57130Begränsat Vibration (inkl köra fordon)28 66824Måttligt starkt Vibration (ej fordon)14 43510Begränsat Köra fordon16 86917Begränsat Spänt arbeteOtillräckligt vetenskapligt underlag ( ) för att avgöra om samband finnsKrav (flera olika typer av krav), Rättvis behandling, Våld, Liten möjlighet att använda sinförmåga, Långa arbetsveckor, Sittande arbete, Repetitiva rörelserS B U : S S A M M A N F AT T N I N G O C H S L U T S AT S E R21

Ischiassymtom; kohort- och fall–kontrollstudierJu högre evidensstyrka, desto större sannolikhet att resultatet är stabiltöver tid och inte påverkas av nya forskningsrön. Även begränsat vetenskapligt underlag innebär att det finns ett vetenskapligt stöd för attsamband mellan exponering och utfall gäller, se Faktaruta 1.Arbetsrelaterad faktorDeltagareStudierVetenskapligt underlagSamband mellan arbetsmiljö och låg förekomst av ischiassymtomArbetstillfredsställelse6 0994Begränsat Samband mellan arbetsmiljö och hög förekomst av ischiassymtomFlexion i ryggen5 2712Begränsat Vibration, inkl köra fordon4 5103Begränsat Otillräckligt vetenskapligt underlag ( ) för att avgöra om samband finnsKrav, Kontroll, Pressande arbete, Monotont arbete, Stöd på arbetsplatsen, Liten möjlighetatt använda sin förmåga, Arbete utanför vanlig dagtid, Långa arbetsveckor, Manuellhantering, Arbete över axelhöjd, Rotation (vridning) i ryggen, Sittande arbete, Knä-/hukstående, Fysisk ansträngningDiskförändringar; kohort- och fall–kontrollstudierJu högre evidensstyrka, desto större sannolikhet att resultatet är stabiltöver tid och inte påverkas av nya forskningsrön. Även begränsat vetenskapligt underlag innebär att det finns ett vetenskapligt stöd för attsamband mellan exponering och utfall gäller, se Faktaruta 1.Arbetsrelaterad faktorDeltagareStudierVetenskapligt underlagSamband mellan arbetsmiljö och hög förekomst av diskförändringarManuell hantering6 1134Begränsat Otillräckligt vetenskapligt underlag ( ) för att avgöra om samband finnsKrav, Kontroll, Spänt arbete, Stöd från arbetsledningen, Stöd på arbetsplatsen,Kombination av flexion och/eller rotation och/eller sidoböjning, Sittande arbete, Fysiskansträngning, Vibration (inklusive framförande av fordon)I sammanställningen har vi inte listat resultaten för ryggsjukdomar;det vetenskapliga underlaget för dessa är genomgående otillräckligt.22A R B E T S M I L J Ö N S B E T Y D E L S E F Ö R R YG G P R O B L E M

Ryggbesvär – kvinnor och män; kohort- och fall–kontrollstudierJu högre evidensstyrka, desto större sannolikhet att resultatet är stabiltöver tid och inte påverkas av nya forskningsrön. Även begränsat vetenskapligt underlag innebär att det finns ett vetenskapligt stöd för att samband mellan exponering och utfall gäller, se Faktaruta 1. Dessa resultatbygger på studier där forskarna delat upp materialet i kvinnor och män.Arbetsrelaterad faktorDeltagareStudierVetenskapligtunderlagSamband mellan arbetsmiljö och låg förekomst av ryggbesvärKontroll – kvinnor3 2608Begränsat Kontroll – män4 5028Begränsat Stöd från arbetsledningen – kvinnor4 5742Begränsat Stöd från arbetsledningen – män3 4684Begränsat Stöd på arbetsplatsen – kvinnor2 1147Begränsat Stöd på arbetsplatsen – män5 5989Begränsat Arbetstillfredsställelse – män3 3997Begränsat Samband mellan arbetsmiljö och hög förekomst av ryggbesvärSpänt arbete – kvinnor2 4024Begränsat Pressande arbete – män2 1505Begränsat Arbete utanför vanlig dagtid – kvinnor3 3576Begränsat Manuell hantering – kvinnor6 8928Begränsat Manuell hantering – män8 86811Begränsat Lyft – kvinnor1 7865Begränsat Lyft – män3 8168Begränsat Förflyttning av patienter – kvinnor4 6082Begränsat Icke-neutral arbetsställning – kvinnor3 5567Begränsat Icke-neutral arbetsställning – män6 78512Begränsat Flexion i ryggen – kvinnor1 3043Begränsat Flexion i ryggen – män2 7206Begränsat Listan fortsätter på nästa sidaS B U : S S A M M A N F AT T N I N G O C H S L U T S AT S E R23

Lista fortsättningArbetsrelaterad ränsat Komb flex/rotation/sidoböj – män3 4006Begränsat Knä-/hukstående – män1 2192Begränsat Fysisk ansträngning – kvinnor4 7158Begränsat Fysisk ansträngning – män8 66010Begränsat Vibration (inkl köra fordon) – män4 92812Begränsat Köra fordon – män3 7679Begränsat Komb flex/rotation/sidoböj – kvinnorOtillräckligt vetenskapligt underlag ( ) för att avgöra om samband finnsKrav – kvinnor respektive män, Spänt arbete – män, Pressande arbete – kvinnor, Arbetstillfredsställelse – kvinnor, Vibration (inklusive köra fordon) – kvinnor, Vibration (ej fordon)– kvinnor respektive män, Köra fordon – kvinnorEtikDenna rapport kan användas som ett underlag för att vidta förebyggandeåtgärder som kan förväntas minska såväl pågående besvär som risker förframtida problem. I en del fall kan de behövliga åtgärderna vara enklaoch kostnadseffektiva, men i andra fall kan de vara kostsamma eller svåraatt genomföra. Här finns en risk för oenighet mellan arbetsmarknadensparter. För att uppfylla etikens krav är det viktigt att sakligt redovisakunskapsläget för alla berörda parter så att de får utökad kunskap ochdärmed bättre förutsättningar att bedöma faktiska och potentiella hälsoeffekter hos personer som är exponerade i sin arbetsmiljö.Resultaten från denna systematiska litteraturöversikt visar bl a att detfinns samband mellan flera psykosociala faktorer, såsom låg möjlighettill kontroll, lågt stöd från arbetsledningen och generellt lågt stöd påarbetsplatsen, och ryggbesvär. Sådana psykosociala faktorer är ofta svåraatt hantera i arbetslivet, eftersom personer på arbetsplatsen ingår i varandras arbetsmiljö. Arbetsgivaren, eller andra som har ansvar för att genomföra insatser i sådana situationer, måste agera med omsorg och eftertanke.24A R B E T S M I L J Ö N S B E T Y D E L S E F Ö R R YG G P R O B L E M

Det bör framhållas att arbetsmiljölagen kräver att arbetena ska varatillgängliga för alla. Det innebär bl a att problemen ska lösas genom förbättring av arbetsmiljön snarare än genom urval av arbetskraft. Kunskapom samband mellan faktorer i arbetet och ryggproblem behövs för attbedriva ett förebyggande arbete som omfattar alla. I detta arbete uppståretiska problem, t ex risken för diskriminering på arbetsmarknaden, sommåste hanteras på ett för de utsatta personerna godtagbart sätt.Även då en person söker hjälp inom hälso- och sjukvården är detbetydelsefullt om det går att konstatera att något i arbetsmiljön kan habidragit till en enskild persons besvär. Denne kan då behöva hjälp medatt väcka frågor om arbetsanpassning eller rehabiliteringsinsatser. Kunskap om samband på gruppnivå kan bidra till hanteringen av en enskildindivids situation, men det är av största vikt att dennes unika förutsättningar utreds och beaktas.Utmaningar för forskningsområdetDet är komplicerat att studera samband mellan miljö och sjukdom.Trots att vi valt att ha stränga villkor och höga kvalitetskrav har viidentifierat mer än 100 relevanta kohort- eller fall–kontrollstudier avtillräckligt hög kvalitet. En central del i kvalitetsgranskningen har varitatt beakta hur varje studie har hanterat förväxlingsfaktorer (engelskaconfounders). De enskilt viktigaste är kön och ålder. Andra viktiga förväxlingsfaktorer är sociala och ekonomiska förhållanden (t ex utbildningoch inkomst), individfaktorer (t ex samsjuklighet och muskelstyrka) ochlivsstil (t ex motions- och alkoholvanor). I kvalitetsgranskningen har desakkunniga experterna inom projektet beaktat vilka förväxlingsfaktorervarje studie har identifierat och om dessa varit jämnt fördelade bland depersoner som undersökts.Det ä

Tryckt av Elanders Sverige AB, Mölnlycke, 2014 Rapportnr: 227 ISBN 978-91-85413-68-3 ISSN 1400-1403 Citera denna rapport: SBU. Arbetsmiljöns betydelse för ryggproblem. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 227. ISBN 978-91-85413-68-3.